《中药饮片集采：不要打掉中医经济学最后的一块基石》
2020年，我曾经写过一段话。
大意是：
如果有一天真正把中药饮片集采作为一项普遍政策推开，那么推动这项政策的人，要么是不懂中医、不懂医疗现实的书斋型政策制定者，要么就是根本没有意识到，这一刀实际上砍在了中医最脆弱、也是最关键的经济命脉上。
当时我甚至用了非常重的一句话：
中医真正的“七寸”，就是经济学。
几年过去了，这件事情真的一步一步走到了今天。
这也是为什么，我对中药饮片集采的忧虑，并不是今天看到行业反弹以后才产生的。

恰恰相反。

几年前，当一系列鼓励中医药发展的政策密集出台的时候，我就有一种非常复杂的感受：

可能有一百多条政策都在鼓励中医药发展，其中绝大多数方向都是好的。

但是只要其中有一条政策真正击中了中医的经济基础，

前面所有的鼓励，都可能抵不过这一刀。

今天，中药饮片集采正在把这个问题真正摆到我们面前。

一、我为什么说这不是一味药降多少钱的问题

我并不反对集采。

药价虚高应该治理。

流通环节中的腐败应该治理。

不合理利润应该挤掉。

医保基金当然应该提高使用效率。

这些都没有问题。

问题是：

中药饮片集采不能只从“药品降价”一个维度理解。

因为中药饮片在今天的中医医疗体系里面，并不仅仅是一包药。

它还承担着一个非常现实、但很少有人公开讨论的功能：

它是中医残缺经济体系中，为数不多的几个经济支点之一。

如果这个问题看不见，那么整个集采政策就很容易出现一个危险：

局部上看，采购价格下降了。

宏观上看，中医的经济基础却被进一步削弱了。

这就不是简单的价格改革了。

这是中医经济学的问题。

二、中医真正长期没有建立起来的，是自己的经济学

现代西医为什么能够在医院体系中如此稳定地存在？

不只是因为技术先进。

还有一个非常重要的原因：

它已经形成了非常完整的医疗经济体系。

检查有价格。

影像有价格。

检验有价格。

手术有价格。

耗材有价格。

植入物有价格。

药物有价格。

设备有价格。

大量医疗行为都可以被量化、收费、进入医保支付。

可是中医真正最有价值的是什么？

一个医生的大脑。

一双手。

几十年的经验。

望闻问切靠人。

辨证论治靠人。

针灸靠人。

推拿靠人。

伤科手法靠人。

真正优秀的中医，最大的生产资料就是医生本人。

偏偏我们长期最没有建立价格的，恰恰就是“人”。

一个医生三十年的经验值多少钱？

一次准确的辨证值多少钱？

一双训练二十年的手值多少钱？

一个原本可能要花几万元解决的问题，中医花几百元、几千元解决了，他创造的医疗价值应该怎么算？

我们的医疗经济体系长期没有真正回答。

所以中医形成了一个极其尴尬的局面：

最有价值的东西最不值钱。

三、中医骨伤科的衰落，就是最惨痛的一堂经济学课

我一直认为，中国中医骨伤科在上世纪八九十年代以后逐渐退出主流临床，是理解今天问题最好的历史案例。

很多人会自然地认为：

是不是因为中医骨伤落后，所以被现代骨科淘汰了？

我认为远远不是这么简单。

过去很多优秀的中医伤科医生，一双手就能够解决大量问题。

正骨、理筋、手法复位、外治。

创伤小。

费用低。

病人痛苦也相对小。

从患者利益看，这是好医疗。

从整个国家医疗支出看，也是非常经济的医疗。

但是它有一个致命弱点：

经济学太差。

一个医生花半个小时做一次高水平手法，能够收多少钱？

很有限。

而一台手术背后是什么？

检查。

影像。

麻醉。

手术室。

耗材。

植入物。

住院。

术后康复。

每一项都进入医疗支付体系。

于是一个非常荒谬的局面出现了：

不是一种技术一定比另一种技术疗效更好，

而是其中一种技术更容易产生收入。

医院有经营压力。

科室有经济指标。

医生也有收入需求。

在这样的体系里，谁会胜出？

答案并不难理解。

所以后来我们看到：

大量传统伤科手法逐渐退出医院。

年轻医生不愿意学习。

一些真正有价值的技术甚至濒临失传。

与此同时，部分本来可以保守治疗的问题越来越倾向于手术解决。

最后患者多花了钱，国家医保多支付了钱，社会总体医疗成本也上升了。

这是非常深刻的一课：

中医骨伤不是简单输给了医学，它很大程度上输给了经济学。

如果我们今天还看不懂这一点，就可能在中药饮片上重复同样的错误。

四、中药饮片为什么是中医经济学的重要支点

今天中医医疗机构能够获得收入的地方其实并不多。

挂号费、诊疗费。

针灸。

推拿。

一些外治技术。

再就是中药饮片。

可是大家真正进入一家中医院或者社会办中医医疗机构看一看，就会发现：

中医医疗服务本身的价格长期偏低。

一个医生几十年的经验没有被充分计价。

针灸、推拿、手法的技术价值没有被充分计价。

大量中医技术甚至收费低到难以支撑一个正常科室运行。

因此，中药饮片形成的这一点合理经济空间，客观上承担了非常重要的补偿功能。

它养的不只是药房。

它实际上还在支撑：

医生。

药师。

仓储。

调剂。

质量管理。

青年医生培养。

医疗机构运营。

以及整个中医服务体系。

所以如果有人问：

中药饮片在全国医保支付中的占比到底有多大？

这当然应该认真算。

但我更想追问另外一个问题：

它在中医经济体系中的占比究竟有多大？

这才是问题的关键。

对整个中国医疗支出而言，中药饮片可能只是一个相对有限的部分。

可是对一家中医医疗机构而言，它却可能是维持整个体系运行的重要支点。

这是完全不同的两个概念。

如果只站在宏观医保账本上看，可能觉得：

这里还有价格空间，继续压。

但如果进入中医医疗机构看，就可能发现：

你压掉的未必只是药价，而可能是整个中医医疗体系的生存空间。

五、如果这一点空间也没有了，会发生什么？

结果其实可以预见。

第一，医院越来越不愿意做中药饮片。

为什么？

饮片需要仓储。

需要养护。

需要药师。

需要人工调剂。

需要质量管理。

需要承担霉变、虫蛀、损耗、过期等风险。

它远比一盒标准化西药复杂。

如果投入越来越大，利润越来越薄，医疗机构最理性的选择当然是：

少做。

甚至不做。

第二，社会办中医机构更加困难。

今天真正能够持续盈利的社会办中医医疗机构，本来就只是少数。

如果医生服务价格没有提高，传统技术没有提高，而饮片空间继续被压缩，最终大量中医机构只能依靠完全市场化收费。

结果是什么？

中医可能越来越离开普通社会大众。

最后只有愿意支付较高自费价格的人才能得到优质中医服务。

这和我们大力发展中医药、让中医药服务广大人民群众的目标恰恰是相反的。

第三，年轻人才进一步离开。

一个行业如果没有合理收入，就不可能吸引真正优秀的人才长期进入。

这是经济规律。

不是情怀可以改变的。

六、所以我非常担心一种“书斋里的政策”

几年前，我曾经用过很重的话。

我说，能够设计出这种政策的人，要么是不接地气的书呆子，要么是真正不希望中医发展的人。

今天回头看，我仍然认为这里面至少有三种风险值得管理部门高度警惕。

第一种，是对中医缺乏基本理解，甚至内心并不认同中医价值的人。

如果一个政策制定者从根本上不相信中医的价值，那么压缩中医的生存空间，在他看来当然不是什么严重问题。

这就可能造成政策执行与国家发展中医药的整体战略方向发生冲突。

第二种，是我特别担心的：

坐在办公室里做政策的书斋型专家。

他们可能没有恶意。

甚至非常勤奋。

但他们没有真正经营过一家中医医院。

没有管理过一个饮片仓库。

没有经历过梅雨季节。

不知道中药饮片的霉变、虫蛀、损耗。

不知道炮制、养护、调剂意味着多少人工。

不知道一个好的药师意味着什么。

他们看到的是表格。

采购价是多少。

同比下降多少。

医保节省多少。

这些数字当然重要。

可是医疗政策如果只剩下Excel，

就非常危险。

因为在Excel里面，一公斤黄芪就是一公斤黄芪。

在医生眼里，却完全不是这样。

第三种风险，则必须从制度上提前防范：

资本和集中采购权力结合以后形成新的供应垄断。

我不能在没有证据的情况下说现实中一定存在所谓权力与资本合谋。

但是一个成熟的制度必须假设这种风险可能发生。

资本最擅长什么？

前期低价。

迅速扩大市场份额。

让竞争者退出。

最后集中市场。

如果未来几个大型供应主体逐渐控制某些核心中药材品种，那么今天的低价未必意味着未来的低价。

当它拥有足够市场份额以后，它掌握的就不仅是价格。

还有供应。

甚至是质量。

今天通过集采反垄断，不能若干年以后反过来形成新的垄断。

这必须成为政策设计的一条红线。

七、我为什么说，这可能是“一招毙命”

当年我写过一句很重的话：

一百多条发展中医药的政策，可能其中一百多条都是好政策。

但是如果有一条打中了中医经济学的七寸，

一招就可能抵消前面的很多努力。

现在我依然这样看。

因为经济学不是一个附属问题。

它决定谁来做这件事。

决定优秀人才是否愿意进入。

决定医院是否愿意开这个科室。

决定医生是否愿意学这门技术。

决定药企是否愿意做好药。

决定药农是否愿意种好药。

决定资本是做长期质量，还是短期价格。

最后甚至决定患者到底能不能得到这种医疗服务。

经济学是一切行业生存和发展的血脉。

没有血液，身体再漂亮也活不了。

今天中医中药看起来刚刚恢复了一点生机。

国家战略不断支持。

社会需求越来越大。

越来越多人重新认识中医。

年轻人也开始重新进入中医。

恰恰在这个时候，如果把中医最有限的经济空间继续压缩，我认为这是一个非常严重的政策风险。

它甚至可能在执行层面与国家发展中医药的整体战略产生冲突。

这值得高度重视。

八、集采不能只计算“省了多少钱”，还必须计算“失去了什么”

过去我们评价集采，最容易看到一个数字：

降价百分之多少。

医保节省多少钱。

这很直观。

但是对中药饮片，我认为必须增加另外一套账。

第一本账：

医保采购账。

价格降了多少。

第二本账：

中医医疗机构生存账。

药房还能不能运行？

药师还能不能养？

医疗机构还愿不愿意经营饮片？

第三本账：

产业账。

好药材还有没有合理利润？

好的种植户、炮制企业还能不能活？

第四本账：

质量账。

低价以后药材质量有没有变化？

医生实际临床疗效有没有变化？

第五本账：

社会总医疗成本账。

如果饮片变便宜了，但患者治疗时间更长、复诊更多、用药剂量增加，甚至最后转向更昂贵的医疗方式，

究竟是省钱还是多花钱？

医保真正应该追求的，不是药价最低。

而应该是：

解决一个患者的问题，社会总成本最低。

这才是真正的医疗经济学。

九、我建议有关部门在继续推进饮片集采时，至少同步完成几项改革

首先，中药饮片集采必须和中医医疗服务价格改革同时进行。

如果要逐渐压缩药品端的空间，就必须把真正属于医生的价值还给医生。

诊疗。

辨证。

针灸。

手法。

传统伤科。

高水平医疗决策。

这些都应该重新定价。

不能先把旧的经济支点拆掉，再慢慢研究新的支点。

那中间几年谁来活？

第二，中药饮片必须真正建立“优质优价”。

不是简单达到药典标准以后大家一起拼价格。

而应该让道地产区、GAP种植、炮制工艺、有效成分、全过程追溯、临床评价真正反映在支付价格中。

一分钱一分货，这是最朴素的经济规律。

第三，医疗机构必须获得透明、合理的中药药事服务补偿。

如果不希望通过饮片加成补偿，

完全可以把它变成公开透明的药事服务费、调剂费、仓储养护费。

但不能假定这些服务没有成本。

第四，对每一个集采品种建立长期市场集中度监测。

中选企业越来越少没有？

市场份额是否越来越集中？

种植端是否被少数企业控制？

有没有供应安全风险？

这些指标应该和降价率一样重要。

第五，建立三年、五年的集采后评价机制。

不要只问当年省了多少钱。

要问：

三年以后，药材质量怎么样？

企业还剩多少？

医疗机构还愿不愿意开饮片药房？

医生还愿不愿意开中药？

患者实际负担到底下降没有？

临床疗效有没有变化？

如果这些问题没有回答，仅仅宣布“平均降价30%”，还远远不能证明政策成功。

十、真正要保护的，不是某个行业的利润，而是中医的生存机制

我写这些，并不是为了保护药企利润。

也不是为了保护医疗机构某一点既得利益。

更不是反对医保控费。

恰恰相反。

一个真正好的医保制度，应该鼓励：

更好的疗效，

更低的社会总成本，

更少的患者痛苦。

如果中医能够做到这一点，

它就应该得到合理的支付。

如果中医做不到，

它当然应该被淘汰。

这才是公平。

但是不能出现另外一种情况：

中医因为价格太低而消失，而不是因为疗效不好而消失。

那就不是医学选择。

而是制度选择。

当年的中医骨伤科已经给我们上过一课。

今天中药饮片的问题，不能再重来一次。

所以我仍然想把2020年的那句话重新拿出来：

经济学，是一切行业生存发展的血脉。

没有经济学，中医再多的政策、再多的中心、再多的科研项目，都可能成为无源之水、无本之木。

我们当然应该降低不合理药价。

但请不要在降低药价的时候，

顺手把中医的经济命脉也掐断。

因为如果中药饮片这个支点被彻底抽掉，而新的中医支付体系还没有建立起来，

真正受到伤害的最终不会只是医院，也不会只是药企。

而会是整个中医生态。

更会是那些原本可以用更简单、更低成本方式得到治疗的普通患者。

中药饮片集采真正要解决的，不只是价格问题。

它首先应该被当作一个“中医经济学”的问题重新审视。

这是我最希望有关政策制定者认真听见的一句话。