为什么有些人生酮后空腹胰岛素反而高？

主要有几种可能：

原来的胰岛素抵抗还没有消失。 血糖可能很快下降，但内脏脂肪、脂肪肝和肝脏胰岛素抵抗的改善需要时间，所以空腹胰岛素可能下降得比较慢。

高脂不等于可以无限摄入能量。 如果高脂饮食同时造成持续热量过剩、体重增加、肝脏和内脏脂肪增加，仍然可以恶化胰岛素敏感性。人体过量喂养试验发现，尤其是大量饱和脂肪在热量过剩的条件下，更容易增加肝脏和内脏脂肪；高脂、高饱和脂肪饮食也有实验显示可降低胰岛素敏感性。

长期极低碳会出现“葡萄糖节约”适应。 肌肉大量燃烧脂肪后，会减少对葡萄糖的利用，把有限的葡萄糖留给更需要它的组织。因此长期低碳者突然做OGTT，可能出现血糖清除变慢、看起来“胰岛素抵抗”的现象。几十年前的人体实验就已经观察到低碳饮食会暂时降低葡萄糖耐量。

但是，这一点非常重要：这种适应主要表现为葡萄糖负荷后的反应，并不能很好解释持续性的高空腹胰岛素。

睡眠不足、压力、感染、晨起激素变化，以及检测条件不同，也可能让一次空腹胰岛素偏高。

所以我不会把“生酮导致生理性胰岛素抵抗”简单理解成：

生酮 → 空腹胰岛素升高。

更准确的是：

生酮通常降低基础胰岛素需求，因此空腹胰岛素应该下降；长期极低碳可能让肌肉暂时减少葡萄糖利用，从而使糖耐量测试看起来变差，但这和代谢综合征中的“高胰岛素型胰岛素抵抗”不是完全相同的现象。

这里还有一个很有意思的判断方法：如果一个长期生酮的人出现空腹血糖略高，但空腹胰岛素非常低、TG很低、HDL较高、腰围和肝脂肪都下降，我不会首先把它解释成代谢恶化；但如果是空腹血糖高 + 空腹胰岛素也高 + TG高 + 腰围增加，那就更像真正的胰岛素抵抗。

也就是说，空腹胰岛素在这里其实比单独的空腹血糖更有解释力。