对过敏性鼻炎的感触
曹云松

近些年来患有过敏性鼻炎的患者愈来愈多，典型症状表现为鼻痒、鼻塞、流清涕，眼干、眼痒、流泪，伴有咽部干痒不适等症状，现代医学多认为是接触过敏物质导致的反应，一般处方抗过敏类药物，但是效果参差不齐，有顽固性过敏患者服用西药数种效果却不尽人意，严重影响正常的工作、生活和学习，以下为管中窥豹之言，仅据个人临证之所见，不能十分全面系统论述，权做对该病进行总结。

1. 规律性。 既往患有过敏性鼻炎者并不甚多，近些年呈现暴发性增长的趋势，曾经过敏大多数为花粉、粉尘以及特殊药物或食物，并非冷空气或者气温变化而出现过敏。近些年，大多数人并不是完全为花粉过敏，而是每到一定的季节就出现过敏症状，具有明显的规律性，或春季，或春秋两季。第一，气温异常变化、过敏介质增多是重要因素。从大环境而言，目前全球处于相对温暖期，而春季寒气侵袭，加之人们对寒热变化的感受程度不同，衣着过厚过薄都成为外因。第二，多数人自身体质的改变是内在因素。随着整个社会的变迁，饮食结构、情志变化、生物节律等均发生巨大的变化。各种长期的不良习惯，导致体内阴阳气血变化，容易出现各种病理产物，如伏毒、湿浊、痰热、瘀血等，每到一定季节则内外招引而为病。正是诸多因素掺杂，导致人体内外均出现变化，从而出现过敏。
2. 病机方面。 具体划分为虚实寒热即可，其中虚与寒常相伴而生，实与热常相随而行。常见一类患者，体质偏弱，平素常感乏力、气短、头晕、失眠等，脾胃气虚或脾肾不足较多，正气本就亏虚，卫外之功欠佳，如摄生不当，感受寒邪，则易诱发过敏。多见鼻塞流清涕如水，手足易冰冷，头晕乏力等，但此类患者日久亦可见郁热之象，如晨起可见白浊涕或清涕后见少许黄涕，或见双眼分泌物黏滞。还有一类患者，平素体质尚可，并无明显不适症状，但多伴有实热或虚火之象，如口干口苦、急躁易怒、小便黄、五心烦热等，或者可能兼有部分伏毒在内，一般而言，伏毒易与热邪相合而为病。此类患者多见鼻塞流清涕，但清涕后为黄稠涕，甚至带有血块，双眼分泌物黄白且黏稠。依临床经验而言，实热证为主的过敏较虚寒证者症状较重，时间也较长，治疗难度相对较大。诚然，临证实际中，无绝对的虚寒与实热，虚寒日久可兼郁热，实热日久可兼阳虚。

以上为大方向的划分论述，接下来探讨一些关键问题。如果过敏性鼻炎的病机是外寒闭阻鼻窍，为何在寒凉的冬季不会犯病发作，非要等到春天到了，气温变暖，反而开始出现鼻塞流涕的症状？这不仅是春季含有过敏物质的问题，从中医思维角度来看，肺开窍于鼻，肝开窍于目，鼻和目的感觉异常，虽然出现的症状是鼻塞流清涕，特别像风寒外袭导致的闭阻不通，应该用祛风散寒的药物治疗，但是，再追问一下大部分患者，很多是在流清涕之后会有黄色，或者黄白相间的脓稠鼻涕，或者在睡醒之后，多数为脓稠涕，如果真的是风寒闭肺或者外寒内饮，不应是这样的表现。

我认为应该时有郁热在体内，郁热的部位应该是肺、肝两脏。有诸内者，必形诸外。如果表现为外部的症状如干、痒、泪、涕，那么必然有内部的不调和，一定不能局限于风寒外袭，很多过敏性鼻炎的患者并没有明显的外感风邪病史。那么，郁热如何而来？为何此时发病？郁热的产生应该是冬季蓄积的，目前的饮食和环境因素导致内热容易蓄积，而冬季虽然气温偏低，但是不足以把这种积热抵消，或者不具备内热向外透发的条件，这样的话，冬季反而不容易出现过敏。而到了春季，春暖花开，气温逐渐升高，鼻腔、毛窍容易打开，里面的郁热容易透发出来，但是外部环境的气温并没有到完全透发的时机，还会夹有外寒，也就是说的“乍暖还寒时刻”，那么内热和外寒相互并见，实际来讲，是内热引发外寒，外寒闭阻内热，二者相互纠缠，产生了这样的局面。

如果具体到郁热的脏腑，我个人倾向于肺、肝两脏，肺热可出现鼻部的症状，肝热可以出现眼睛的症状，分开来讲，肺部的郁热更容易引动外寒一些，毕竟很多病邪是从口鼻而入，而且肺主皮毛，皮毛也是外邪入侵的途径之一。肝经郁热也会影响到肺，木火刑金，如果肝经郁热比较明显，势必会耗伤肝经的阴血，而过敏性鼻炎中“痒”的症状最为突出，也最为难以忍受，风盛则痒，这个风不仅指外邪之风，也有一部分内部的肝风。这种肝风并不是因为阴虚风动或者热盛风动，而是因为本身有郁热，与自然界之风相合，也就是肝主风，通于春气，这是天人相应的反应。当然，肯定会有肝经郁热或者肝血不足的病机掺杂其中。明代医家孙一奎曰：“肠胃素有痰火积热者，乃有此感也。”此言亦为内有郁热之论。

归结起来，核心病机就是肺热、肝火、外寒，但是因为有流鼻涕、眼泪，可能会挟有痰浊，本来应该为湿浊，受火煎熬后变化为痰浊。因此，我们有时候看到的鼻涕是脓稠发黄的，睡醒之后眼睛是黏滞干涩的，这是热邪煎灼津液湿浊转化为痰浊的表现。

除此之外，前文提到的气阳亏虚也可导致过敏的出现，根源是肾中阳气不足，卫外之力不够。阳气具有温煦和抵御外邪的功能，如果阳气亏虚，人体免疫防线构建的不完全，本身就容易出现或者诱发各类疾病的产生，如易患感冒、低热、精神倦怠等，过敏是其中表现之一。

3. 用药方面。 在过敏性鼻炎的治疗过程中，笔者曾使用过桂枝汤以调和营卫，过敏煎以专方专药，人参败毒散以祛散外邪，也使用九味羌活汤解表清里，柴胡剂以和解少阳，甚至至清营汤以清营透热等，坦白地讲，效果并不稳定。一定时间内，曾自拟辛凉宣透方药，佐以清肝、祛风，如桑叶、连翘、焦栀子、浙贝母以清散上焦风热，芦根、白茅根以清肺养津肃清，轻浮上达，瓜蒌皮以清化肺经痰浊，冬瓜子以浊中生清，防风、荆芥穗以祛风止痒，钩藤、菊花以平肝，白芷通鼻窍，稍佐以牡丹皮、黄芩以清肝热。如有大便不畅者，加熟大黄以通腑泄热，使肺热从大肠而去，效果尚可。后翻阅名家医案经验，中医耳鼻喉大家干祖望有一个治疗顽固性过敏性鼻炎的专方：茜草、紫草、墨旱莲、徐长卿、蝉蜕、柴胡、乌梅等，余效仿其方，在辨证基础上加用上述药物，再加地龙咸寒清热、防风祛风止痒、忍冬藤清热通络，郁热重加生石膏、酒黄芩，肝经郁热重，加钩藤、羚羊角粉，鼻涕黄稠加金荞麦、鱼腥草，日久则加三棱、莪术等活血药，临床中治疗多例患者，效果较为稳定，可资借鉴。