凉血消痤汤治疗痤疮临证体悟
痤疮一证，古称"肺风粉刺"，虽为皮毛之疾，实关脏腑之变。笔者少年时，患此证后，反复难愈，而今面目留有疤痕数处，常感遗憾。现今每见少年罹患此证，或红肿成痈，或油腻如膏，甚则结节囊肿、愈而复发，亦深为所苦。以心推心，余结合平素所治痤疮患者，推究其源，认为痤疮之发总不离血热与痰湿两端，由此自拟痤疮专方-凉血消痤汤运用于临床。今不揣浅陋，将此心得整理如下，以就正于同道。
一、痤疮病机：血热为标，痰湿为本
痤疮之成，外因六淫侵袭，内因饮食劳倦、七情内伤，致脏腑功能失调，致使痈肿粉刺生成。然细揆其要，血热与痰湿实为关键两端。
所谓血热者，非独热邪入血，或阳气亢盛，或郁久化热，致使血分受热。尤其少壮之人，阳气方刚，若恣食辛辣炙煿，或忧思郁结化火，则易热伏血分。《外科大成》云："肺风粉刺，由肺经血热郁滞不散而生。"血热外发，则面部丘疹色赤、触之灼热，热盛则肉腐成脓，故见脓疱。此即"痈肿"之象，乃血热毒邪壅滞肌腠使然。
所谓痰湿者，非单指咳吐之痰，乃津液代谢障碍所生之病理产物。今人饮食不节，过嗜肥甘厚味，损伤脾胃运化之功，水湿内停，聚而成痰。痰湿之性黏腻重浊，上泛头面则面油如膏，堵塞毛窍则粉刺丛生。观其面部油垢，手拭即现，此即痰湿外候。
尤当注意者，血热与痰湿二者常相兼为病。血热煎熬津液，可助痰湿之生成；痰湿郁而化热，又助血热之鸱张。二者互为因果，缠绵胶结，使痤疮反复发作，此起彼伏。清·叶天士《温热论》所谓"湿与热合，如油入面"，亦可借喻此证病机。
二、组方思路：凉血清热与燥湿化痰并施
基于上述认识，笔者取法《千金要方》犀角地黄汤凉血之用，合温胆汤化痰之旨，自拟凉血消痤汤。全方如下：生地18-30g、丹皮12-18g、陈皮12g、茯苓10g、白鲜皮10g、丝瓜络10g、黄芪15-20g、川芎6g、当归9g、赤芍10-15g、甘草6g、姜半夏9g、竹茹15g、紫草10-15g组成。
此方结构，约分五层，层层递进，细数于下：
首层，凉血解毒以消痈肿。此层取法犀角地黄汤，然有变通。犀角地黄汤本为温病热入营血而设，方用犀角、生地、丹皮、赤芍，功在清营凉血、解毒透热。今痤疮之血热，病在血分而尚未及心营，其热在经在肌表，故无需犀角（今多以水牛角代之）之清心开窍、透热转气，而当专事凉血解毒、直清血分之热。故以生地、丹皮、赤芍、紫草为主。生地甘寒质润，直入血分，《本经》谓其"逐血痹"，实乃凉血而通血脉；丹皮辛苦微寒，《本草纲目》称其"治血中伏火"，善清血分郁热，正合犀角地黄汤中丹皮之意；赤芍苦寒，《药品化义》谓其"专泻肝火"，与丹皮相须为用，凉血散瘀之力倍增；紫草甘咸寒，《本草经疏》谓其"为凉血之圣药"，尤善清解血分热毒而消疮，乃犀角地黄汤中所无，笔者取其善走皮肤之长而加入。四药合用，直清血热，红肿灼痛自可缓解。此即师犀角地黄汤之法而不用其方，去犀角之清心，加紫草之达表，使药力专行于血分、肌腠。
二层，燥湿化痰以除油垢。以陈皮、茯苓、姜半夏、竹茹为主体，取温胆汤之意。陈皮辛苦温，《本草纲目》云"同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降"，在此功专理气燥湿化痰；茯苓甘淡平，《世补斋医书》谓"茯苓一味，为治痰主药"，以其健脾渗湿，杜绝生痰之源；姜半夏辛温，《医学启源》谓其"治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳"，在此取其燥湿化痰之力；竹茹甘微寒，《本草汇言》谓其"清热化痰，除烦止呕"，与半夏相配，一寒一温，化痰而不偏颇。四药合用，痰湿得化，则面部油垢自减。
三层，以皮达皮，引药直达病所。 此乃取象比类之法。丹皮为牡丹根皮，白鲜皮为白鲜根皮，丝瓜络为丝瓜老熟之脉络。三者加上前文陈皮皆属皮类，中医传统认为"以皮达皮"，可引诸药直透皮腠。其中白鲜皮尤为皮科要药，《本草求真》谓其"味苦性寒，专入脾胃，兼入膀胱，凡皮肤瘙痒、疮癣疥癞，皆可用之"，善清皮肤湿热，祛风解毒。皮类药与血药、痰药相伍，如向导引路，使药力直达肌表。
四层，行气活血以通壅滞。方中川芎、当归、丝瓜络主之。川芎辛温，《本草汇言》称其"上行头目，下调经水，中开郁结"，为血中气药，善行血中之滞；当归甘辛温，《本草备要》谓其"血滞能通，血虚能补"，与川芎相配，活血而不耗血；丝瓜络甘平，《本草再新》谓其"通经络，和血脉"，尤善通血脉之滞。三药合用，气血流畅，则红肿可渐消散。
五层，益气固表以扶正气，此仿当归饮子法也。*黄芪一味，看似与凉血化痰无涉，实乃仿外科古方之意。考《严氏济生方》当归饮子，本为治疗皮肤疮癣风疹而设，其方以黄芪配当归、白芍、川芎、生地、防风等，法在养血润燥、益气固表。笔者深以为然，故移用其法于痤疮之治。黄芪在此，用意有三：一则益气固表，《本草逢原》云"黄芪能补五脏诸虚，治脉弦自汗，泻阴火，去肺热"，实乃固表之要药，可增强皮肤卫外功能，使邪不得复入；二则益气以助血行，气旺则血行通畅，与当归、川芎相配，取当归饮子"养血即所以祛风"之遗意；三则配合茯苓、陈皮健脾益气，顾护中焦，使祛邪而不伤正。与当归相伍，更合当归补血汤之法，气旺血充，则疮疡自愈。此一味黄芪，上承古方之旨，下合今病之需，故而用之。
全方主以凉血以清其源、化痰以涤其流，又用皮药以达其位、活血以通其滞，再用益气以固其表。全方凉血而不寒凝，化痰而不温燥，祛邪而不伤正，是此意也！
三、随证加减，圆机活法
临证之际，也不可专持原方而用，当根据具体症状灵活化裁，务使方药与病机丝丝入扣。
如若红肿剧烈，丘疹脓疱密集、灼热疼痛者，此为热毒炽盛，可在内服本方基础上，配合四妙勇安汤外敷（或合用四妙勇安汤内服）。四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组成，清热解毒之力甚峻。可浓煎取汁，以纱布蘸取湿敷患处，每日二次，每次15分钟，可速消红肿。内服外敷，双管齐下，其效更捷。
若油垢特甚，面部油腻如膏、粉刺密集者，此为痰湿偏盛，可加瓜蒌皮15g、浙贝10g。瓜蒌皮清化热痰、宽胸散结，《重庆堂随笔》谓其"润燥开结，荡热涤痰"，善清上焦痰热，且又为皮类，切合皮肤病之用；而浙贝清热化痰、散结消肿，《本草正》谓其"大治喉痹、瘰疬、痈疡肿毒"，可消皮肤痰核。二药合用，化痰散结之力倍增。
若大便秘结，可加生大黄6-10g后下，通腑泻热，使邪从下走；若经前加重，加香附、益母草疏肝调经。
总的来讲，可根据具体情况予以加减，以切合病机之用。#痤疮#