有朋友提到美国之前治好一个小女孩的狂犬病案例（蝙蝠来源），我之前说过那个案例，她是接触蝙蝠感染的，并不是经典的犬源性狂犬病。

狂犬病毒本身是一种非常特殊的病毒，它是一种为死亡而生的病毒。

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【超长微博】时至今日，狗导致的人狂犬病死亡率仍然是100%，不要再抱有什么幻想了。

今天这篇长文旨在科普狂犬病一些最基本的知识，比如为什么这个病毒的死亡率（准确的说叫病死率）如此之高、治疗有如此困难。文章很长，如果你不愿意看全文，只想知道结论，到底这个病能不能治愈，你可以看以下这段话：

「十多年来，我们的检测中心曾对国内多个自称可治愈狂犬病的单位和个人提供的病例进行实验检测和评估，结果所有号称已被「治愈」的狂犬病病例，没有一例能证明确实是狂犬病。其中大部分病例仅从对病史等相关资料的分析就可完全否定是狂犬病。」

如果你对为什么无法治愈的原因感到好奇，可以接着往下看。

1.狂犬病极高的死亡率，这跟它非常特殊的致病机理是密切相关的。

在病毒学分类上，狂犬病病毒（RABV）属于弹状病毒科的丽沙病毒属，是一种嗜神经病毒。「嗜神经」三个字意味着，这个病毒几乎不入血。

狂犬病病毒在人体内的路径如下（图1）：

-进入人体后，首先进入肌细胞或者皮肤细胞，并在其中渡过潜伏期；

-通过肌细胞、皮肤细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞，沿轴突上行，它在周围神经上行的速度大概是每小时3mm；

-狂犬病病毒最终上行到脊髓，进而入脑。它只要进入中枢神经系统（CNS），一天之内就可以繁殖扩散至全脑，包括大脑、小脑、脑干等，然后再沿着周围神经进入唾液腺，这时候感染者（无论是人还是狗）的唾液中才含有病毒。

进入唾液之后，狂犬病病毒就可以继续传播了。一种病毒如果只能杀死宿主而无法离开宿主的话，这种病毒注定是要消亡了的。

所以为什么狂犬病的潜伏期，有的人几个星期有的人几个月，其中一个因素就是伤口离中枢神经的距离，离得越远潜伏期越长，这也是为什么头颈部的犬咬伤更加危险的原因。顺便说一点很重要的，狂犬病的潜伏期多为1~3个月，极少超过1年。

2. 说回狂犬病病毒是如何杀死人类的。狂犬病病毒有几个特性，决定着它就是为死亡而生的病毒。

一是免疫逃脱。这个问题其实相当复杂，大家了解大致概念就可以了。狂犬病病毒在从伤口到大脑的过程中，有一大堆方法逃避免疫系统的打击。比如大家应该有听说过干扰素（IFN），干扰素是咱们身体产生用来对抗病毒感染的一种糖蛋白。而狂犬病病毒的M蛋白能够抑制NF-kB反应，阻断由IFN-β调节的先天免疫反应激活过程。

二是嗜神经特性。狂犬病病毒本身并不入血，只在神经细胞中存在；它的运输机制使得它避开我们的体液和细胞免疫监视，无法产生免疫应答。

而当它进入CNS后，又由于血脑屏障的存在，很多抗病毒药物很难透过血脑屏障，无法杀死狂犬病病毒。我们通常认为CNS是免疫豁免的部位（最新的研究对这一块有争议），不像其他器官处于免疫系统的监视之下。当然并非所有进入CNS的病毒都无法被免疫系统清除，比如疱疹病毒也能进入CNS，但是仍然会被消灭掉。

简单来说，血脑屏障持续保护我们的大脑不受血液中有毒物质以及一些病原体的侵犯，但是在一些特殊病毒进入大脑后，血脑屏障反倒成了阻碍药物进入的门槛。

3. 狂犬病病毒进入CNS后，造成的病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎。早期多侵犯灰质，随后病毒快速播散导致进展性脑炎。脑干和边缘系统首先受累，之后累及基底节和丘脑。

大概有八成的患者会表现为狂躁型，两成会表现为麻痹型，整个发病过程持续约3~14天。这个过程是不可逆的，自身免疫系统及外来药物对其束手无策，而最终的结局就是——死亡。

而狂犬病的症状也和它的发病机制密切相关。比如很多人听说过的恐水症。

这个背后有不同的机制，其中最重要的一点是，狂犬病病毒会侵犯脑干，而吞咽中枢就位于脑干的延髓部分，导致患者吞咽时喉部肌肉痉挛和疼痛，无法喝水，而又因为尝试吞咽时感到非常痛苦，导致患者对水（包括看到水和听到水声）都会产生强烈的恐惧。

同时，脑干也是呼吸和心跳中枢，这也是患者出现呼吸衰竭和心律失常的原因。脑干本身是医学上最难干预的部分，因为它控制着生命最基本的一些功能，像一些脑干胶质瘤在传统上都被认为是手术禁区。

这才是真正的狂犬病发作。狂犬病发作不会学狗叫，网上所有那些学狗叫的视频都不是狂犬病。

4. 实际上从生物进化的角度来说，极高致死率是传播的不利因素。被感染者在潜伏期内不会传播病毒，在发病期内迅速死亡，死亡意味着传播终止。这也是狂犬病在历史上从未像其他病原体那样造成人类大量减员的原因。

但狂犬病病毒虽然传播机会少、时间短，但传播成功率极高，通过发病动物的咬伤直接传播。这和流感这样的呼吸道传播病毒或乙肝这样的体液传播病毒完全不同——狂犬病病毒讲究一击必杀。

这是一种罕见的极端传播策略。而另外一个令狂犬病病毒延续下来的原因是，它还有蝙蝠这一类特殊的宿主存在（犬狂犬病病毒实际上都来源于蝙蝠狂犬病病毒），蝙蝠协助病毒在野生动物之间传播，但它蝙蝠自己可能并不会发病。狂犬病病毒的储存宿主有翼手目和食肉目，但是每年人狂犬病有99%是犬咬伤所致，这也是为什么它被叫做狂犬病的原因。

幸运的是，人类早已有了对抗狂犬病病毒最有效的武器——疫苗和免疫球蛋白。按照WHO的原话，human rabies is a 100% vaccine-preventable disease（人狂犬病是一种 100%可通过疫苗预防的疾病），这也表明了疫苗（±免疫球蛋白）的保护力。在中国，被流浪狗/散养狗咬伤一定要去打疫苗，同时也要注意不要过度接种，国内目前疫苗滥用也比较严重，比如被老鼠兔子鸡鸭鹅啥的咬伤压根没必要打，做好伤口清洁即可。

5. 如果你看完以上内容，你就会知道为什么狂犬病病毒是一种为死亡而存在的病毒了。「狂犬病治不好，治好的不是狂犬病」，就目前而言，至少对于犬源性狂犬病而言，这句话是铁打的事实。

所以我们聊聊一个在医学界没有太多争议、在网上却常常各显神通的话题——狂犬病的治疗。

实际上狂犬病在潜伏期的检测是极其困难的，因为病毒不入血，几乎不会引起人体免疫应答，所以查血的话是找不到病毒和抗体的。等到患者出现症状，此时病毒早已在大脑大量复制了，引起毁灭性的病理损伤并进入不可逆的过程，而终点只有一个——死亡。

有些人可能会说，不是有极少数救回来的吗？比如美国那个密尔沃基疗法，2004年一名患狂犬病的女孩首次通过这个实验性疗法活下来了。

我在之前的科普里面有详细解释过密尔沃基疗法，这个疗法并不被医学界所认可，后续绝大多数接受该疗法的狂犬病患者仍然是死亡（并且花费极高，第一例患者花了80万美金）（图2）。包括在2017年时南方医科大学深圳医院尝试使用该疗法治疗一名狂犬病患者，患者在ICU中呆了一个多月，最终仍然死亡。

而更关键的一点在于，美国这例通过密尔沃基疗法活下来的女孩得的并不是典型的犬源性狂犬病——她是蝙蝠所致的。

我们上面提到的丽沙病毒属包括15种病毒（命名源于希腊神话愤怒和狂暴女神Lyssa），这些病毒拥有相似的抗原（图3）。分子生物学的研究结果表明，这些病毒的共同祖先可能起源于4000年前至16万年前。其中最重要的就是狂犬病病毒（RABV）了，它在蝙蝠中只在美洲的蝙蝠中有发现，其他蝙蝠中有其它14种丽莎病毒，蝙蝠是它们最主要的宿主，比如澳洲蝙蝠狂犬病病毒，它们的毒力都弱于狂犬病病毒。

而狗和其他食肉目所传播的狂犬病，病原体是真正的狂犬病病毒，也是最致命的那一种。这就是狂犬病死亡率，到底是100%还是99.9999%的细微区别（图4）——因为有蝙蝠的存在，有其他丽莎病毒的存在。

6. 那么，如果有些人不死心，一定要治疗犬源性狂犬病呢？

实际上这种努力一直在进行，这是完全可以理解的，绝大多数家属希望尽一切可能挽救患者的生命。但很遗憾，目前仍然没有发现证实有效的治疗办法。

去年年病毒学期刊Viruses发表一篇综述，叫做「人类狂犬病治疗——从缓解到希望」（图5），这项综述表明，近年来各国针对狂犬病的治疗研究有不少，但几乎都失败了。

可能最有希望的试验，是发现两种单克隆抗体（RVC20+RVC58）在中枢和外周神经系统联合免疫，可治疗已有症状的狂犬病——但这个试验不是针对人类的，只做过小鼠的试验。而其他所有针对犬源性狂犬病病人的治疗全都失败了。在过去二十年，中国CDC收到超过2万例狂犬病病例报告，没有收到过任何一例治疗成功的报告。

所以目前对于狂犬病的标准治疗就是姑息治疗，比如给予抗惊厥、镇痛和镇静药物，目的是让患者在生命最后时刻更加舒服一些，尽可能减少痛苦。在从未验证有治疗可能的情况下，给患者胡乱尝试药物是不道德的，也是违背医学伦理的。

但在网上你能看到各种各样的狂犬病疗法，不少祖传秘方声称可以治愈狂犬病。

实际上从医学常识出发，就会发现这些疗法多么的荒谬。

首先，无论是哪个国家的狂犬病、无论什么人种，感染后狂犬病病毒的运输机制和发病机制都是一样的，病毒主要破坏的是CNS，绝大多数药物都无法有效透过血脑屏障（更何况大分子药物）。古人并不知道病毒真正感染、潜伏和攻击的部位，所以才会认为喝下某些汤药后「小便如苏木汁，大便如鱼肠、猪肝色」就表明药物起效了——实际上在外周血循环和消化系统就几乎找不到狂犬病病毒。

基于狂犬病病毒的嗜神经特性和CNS攻击机制，这些药物（无论西药还是中药）都不具备治愈临床狂犬病的医学基础，因为狂犬病治疗的最大挑战来自于药物无法进入CNS并达到足够高的水平以对抗病毒，并逆转病毒已经造成的毁灭性病理损伤。

其次，狂犬病的特性使得治疗不可能采取对照试验（伦理过不了），并且近年来国内病例已大幅下降。那么，最可行也是最简单的验证办法，就是先在实验动物上测试，验证确实有效后再考虑运用到病人身上。实际上狂犬病的实验动物使用的通常是减毒病毒株，也就是说即便实验动物上治疗成功，离人体治疗仍然有很大的鸿沟，但这已是在现有条件下最可靠的测试方法。

如果动物试验都没做、或者做了看不到任何效果，那么直接给病人灌药是徒增痛苦。

因为这里还有一个问题，狂犬病人通常有恐水症状，这时候别说灌汤药了，病人听到水声都可能引起强烈的恐惧和喉头痉挛。所以在病人强烈恐惧的时候还一碗一碗地灌汤药（或者强行插胃管灌药），并且灌的还是没有治愈可能的药物，这属于纯粹的折磨病人，加重痛苦。

7. 那么为什么各国还会有一些人号称传统疗法能治疗狂犬病呢？

我在本文开头引用的那段话，来自严家新研究员的采访。这方面我们可以看看他的亲身经历，我想我和在座的各位没有任何人接触过比他更多的狂犬病病例了。

严家新是中国知名的病毒学家，也是狂犬病专家，他所在的研究所设有国内第一个狂犬病检测中心。就像他提到的，国内声称可以治愈狂犬病的机构和个人很多，但十几年来那些号称被「治愈」的狂犬病病例，没有任何一例被实验室证实（图6）。

所以这就是为什么在实验室确诊前，各地都有不少「治愈狂犬病」的病例报道，有些医生甚至有治愈好几例的神迹，但是等到近二十年来医学论文发表的审核更加严格后，这类病例报道的论文彻底销声匿迹的原因。

实际上在中国有几个狂犬病高峰（图7），最后一个高峰是2007年，在2010年之前每年都有超过两千例人狂犬病病例。但在这么多病例的情况下，没有任何一例治愈的病例报道发表在期刊上。

因为这种违背医学常理的、完全突破各国医学界和病毒学届认知的病例报道，需要可信服的药物机制阐述，需要更加严格的数据进行支持，无论你用的是最新的单抗、抗病毒药物还是祖传秘方。

你想证明你的药方有效，不如先申报医学伦理委员会，做几例严谨的动物试验看看。

8. 最后我还想说一点，犬所致的人狂犬病虽然是一种死亡率100%的疾病，但大家完全不需要对它有过多恐慌。

我们上面提到过狂犬病的储存宿主，即便有蝙蝠的存在，但狂犬病由于发病率低、难以大规模流行，狂犬病病毒实际上经常会自然灭绝。通过科学有效的犬只管控和疫苗接种，很多国家和地区已经消除狂犬病几十年了。

包括在中国内地，在过去十几年狂犬病也整体呈下降趋势，这个病几乎已经成了一种罕见病。每十万人的狂犬病年发病人数不到0.02人。做个对比，如果你平时有开车，开车这个行为的死亡率是狂犬病的300倍。

对大多数人来说，影响更大的不是狂犬病，而是恐狂症。消除恐狂症，除了做好相关科普以外，最重要的是消除狂犬病，许多国家的经验证实，只要对某一地区70%的犬进行持续有效的免疫，就可以切断狂犬病的传播。

犬狂犬病死亡率100%，狂犬病没有超长潜伏期，狂犬病也是一种100%可以通过疫苗预防的疾病，这些知识点都要反复强调。做好犬只管理，给狗打疫苗，我们消除犬源性狂犬病也只是时间问题。