苍牛防己汤：一张治肝腹水的“狠方”#国医的精诚力量#
“风、劳、鼓、膈”属于中医四大顽证，其中“鼓”可对应西医学肝硬化腹水。肝硬化腹水这个病，临床上碰到的时候真的很棘手。病人腹部胀大如鼓，步履艰难，反复住院，利尿剂用了一轮又一轮，腹水消了又涨，而且利尿药用久了又会出现利尿剂抵抗、水电解质紊乱等诸多变症。最近翻了几篇文献和书籍，结合自身体会，觉得有些东西值得记下来，就整理在这里，供大家参考。
一、苍牛防己汤：方药中教授的经验方
苍牛防己汤是方药中教授拟定的一张治疗肝硬化腹水的方子，此方加减治疗肝硬化腹水可获得一定疗效。
这张方子药味不多，共六味：【苍牛防己汤基础方】苍术 30g　　白术 30g　　川牛膝30g怀牛膝30g　大腹皮 30g　汉防己 30g早晚空腹服，连服2～3周不少病人用这张方子 3 天后小便就明显增多，尤其是夜尿，腹水也很快消退，而且不像西药利尿剂那样容易引起水电解质失衡。
① 湿热较甚，伴黄疸、舌苔厚腻：茵陈30g-60g② 腹胀甚（气行则水行）：厚朴 15g　　枳壳 15g
③ 肝区疼痛不适：柴胡 10g　　郁金 10g　　延胡索10g
④ 血瘀甚（在牛膝基础上加）：丹参 20g
⑤ 气虚甚（培土荣木，治肝实脾）：黄芪 30-60g　　党参 15g
⑥ 肝肾阴虚（肝体阴而用阳）：生地 20g　　黄精 20g
⑦ 脾肾阳虚（温肾助阳，寓攻于补）：附片 10g　　淫羊藿 10g　　巴戟天10g对于重度腹水用上方仍不见效的，还可采用攻补交替的方法：攻下用黑丑、白丑10g各研粉服，以每日大便6～10次为度；补益用十全大补汤加减，通常每周轮换。这种方法比单纯泻下逐水稳妥得多，也更安全。
二、吴雄志教授如何理解这张方子
吴雄志教授在讲解苍牛防己汤的时候，把每一味药的作用都讲得很透彻，不是从传统的“健脾活血利水”一笔带过，而是每一味药都对应着肝硬化腹水的一个具体问题。这种讲法很接地气，这里整理出来分享给大家。
1. 苍术、白术——解决蛋白低的问题肝硬化腹水患者普遍存在一个问题：白蛋白低。苍术和白术能够升高白蛋白，这已经被现代药理研究证实。在临床上，如果白蛋白特别低，吴教授建议还可以在苍术、白术的基础上加黄芪，三味药合用升高蛋白的效果更好。
2. 川牛膝、怀牛膝——降低门静脉压力，预防出血肝硬化患者容易门静脉压力高，而门静脉压力高的直接后果就是容易出血——食管胃底静脉曲张破裂、吐血、黑便，这是肝硬化最危险的并发症之一。川牛膝和怀牛膝能引血下行，降低门静脉压力，从而减少出血风险。这个作用在传统讲解中往往被归纳为“活血利尿”，但吴教授的解读更贴近临床实际。
3. 汉防己——扩张血管，降低门静脉压力防己是治疗肝硬化时很常用的一味药。它能扩张血管，降低门静脉压力，同时有利尿作用。现代药理研究证实，汉防己能扩张肾血管，改善肾血流，增加肾小球滤过率，促进尿液排出。在苍牛防己汤中，防己和牛膝配合，一个从血管内径入手，一个从血流方向入手，共同缓解门静脉高压。
4. 大腹皮——降低腹压，缓解门静脉压力这一点很实用，但很容易被忽视。肝硬化患者腹压高，而腹压高会进一步加重门静脉压力，形成恶性循环。大腹皮能降低腹压，间接缓解门静脉的压力。吴教授特别强调：一定要让肝硬化的患者保持肚子软，这个“软”字很关键。
5. 关于鸡血藤的补充肝硬化患者经常伴有三系降低——白细胞、红细胞、血小板都低，常见贫血、血小板减少。吴教授建议在这种情况下加入鸡血藤，鸡血藤补血同时活血，对肝硬化伴三系减低的患者有较好的针对性。这一味药在苍牛防己汤原方中并没有，但实际临床中很多医生会根据病情加上去。三、顾丕荣老中医的白术经验说完苍牛防己汤，再分享顾丕荣老中医的经验。顾老是江苏的名老中医，他治疗肝病最突出的特点就是重用白术。
他认为白术是治疗肝病的“主药”，核心特点是：「补而不滞，滋而不腻，化湿不伤阴，生津不碍湿，补中有滋，滋中有消，配伍得当，有益无弊。」这段话的重点在于：化湿不伤阴、生津不碍湿。肝肾阴虚的肝腹水病人往往是临床上最棘手的——利水伤阴，滋阴碍湿，怎么办？顾老用白术解决了这个矛盾，这是他经验的精华所在。白术三种炮制与剂量顾老根据疾病轻重的不同，对白术的剂量有明确的区分。一个很重要的经验是：无论哪种证型，白术的剂量都偏大。
▸ 慢性肝炎：剂量：15～30g▸ 肝硬化腹水：剂量：30～60g▸ 原发性肝癌：剂量：60～90g顾老还提到，迁慢性肝炎用白术有增强自身抗病能力的作用；原发性肝癌用白术，非但能扶正补益，更有显著的抗癌和消退癌性腹水的功效。
四、一些个人的思考
回顾这两篇文献和吴教授的讲解，我觉得有几个点很值得注意：
第一，《金匮要略》说“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”。肝硬化腹水看似是肝病，但核心问题往往在脾。苍牛防己汤重用苍术、白术，顾老更是把白术用到 90g，核心都是“实脾”。这个思路对临床的指导意义很大。
第二，白术的剂量宜大不宜小。《内经》说“太阴湿土，得阳始运”，白术味苦甘、性温，正是运太阴湿土的要药。肝硬化腹水患者脾阳不振、水湿内停，小剂量白术很难振奋脾阳。当然，剂量还是要根据病情和个人体质来调整，不能机械地照搬。
第三，治疗腹水不能一味攻伐。顾老有句话说得好：“肝病补而痊愈者，是‘愈，出自然’；攻而获愈者，是‘愈，出勉强’，倒有复发，则为难治。”苍牛防己汤的精妙之处也在于此——量大力专，但并不偏攻，而是健脾为本、攻补兼施。以上是我这段时间的一些学习和思考，写出来与同道们分享，希望对大家的临床工作有所帮助。治疗不当之处，敬请指正。
【参考文献】[1] 胡荣昕. 运用方药中经验方治疗肝硬化腹水的体会[J]. 辽宁中医杂志, 2005, 32(11): 1173.[2] 曹克允. 顾丕荣老中医治疗肝病重用白术的经验[J]. 江苏中医杂志, 1987, 8(4): 7-9.【仅供学术交流，不构成医疗建议。临床用药请遵医嘱。】 http://t.cn/AXOuqikZ