想起十年前一例医务人员过失，导致多名女性感染HIV的案例。

1.某医院常规开展试管婴儿项目，配套淋巴细胞免疫治疗（Lymphocyte immunotherapy, LIT）。这个LIT是反复流产/不孕的辅助疗法，简简单来说就是抽取丈夫外周血，分离培养淋巴细胞后皮内注射给妻子，希望降低流产风险。

（注：LIT的有效性在医学界存在很大争议，英国皇家妇产科学院和美国妇产科医师学会均发布了明确的指南反对LIT，但是国内也有一些对照研究说LIT有效）

2.2016年12月30日，该院检验科主管技师赵某某在处理同一批次共34份男士淋巴细胞时，在操作开始后发现备用的一次性吸管不够，她抱着侥幸心理，重复用同一根吸管处理这些淋巴细胞。

然后她将这些处理后的淋巴细胞交给护士，对这34位男士的妻子进行皮内注射。

一个月后的1月24日，一名接受LIT的女士向医院反馈，告知她丈夫在抽取淋巴细胞前已经因为个人原因感染了HIV。得知消息的赵某某自知问题严重，向医院领导做了汇报，随后整个医院和省疾控中心紧急排查，发现5名接受这批LIT的女士感染HIV，其中2人已经怀孕，基因序列比对显示与传染源高度同源（>99.5%），确认为院内传播。

2月8日，赵某某到当地派出所投案。

3. 后来赵某某被判刑，因为医疗事故罪被判处有期徒刑2年6个月。医院院长、副院长和科室主任全被免职，LIT在全国范围内叫停。

这个案例的判决书网上可以查到，后来浙江省CDC和中国CDC深入调查这个案例，论文于2018年发表在Emerging Infectious Diseases上，通讯作者是已故的中国CDC首席专家吴尊友。

你说赵某某没有医学常识吗？显然不是，她自己是博士学历，就是因为存在侥幸心理，严重违反操作流程，并且整个系统的多层防线同时被穿透，最后导致了极其严重的公共卫生灾难。

幸运的一点是，3名孕妇都接受了母婴阻断（包括首位感染者的妻子），新生儿均未感染。而传染源的妻子在12月31日、也就是暴露后不到24小时就开始了暴露后预防（PEP），最终自己没有感染，这也是体现了及时做暴露后预防的重要性。