诸般“气郁”四逆散#中医式生活#
原创 彭幽
四逆散的运用
四逆散一方，出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》。其文曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

寥寥数语，证候繁杂。笔者临床用此方较频，认为仲景之旨不在病名，而在病机。所谓“四逆”者，四肢逆冷也。然此逆非阳虚，乃阳郁；非寒盛，乃气滞。阳气内郁，不达四末，故手足冷，但脉按之应弦紧。此等证候属“气郁”。四逆散疏达郁阳，条畅气机，实为开郁之祖方。

四逆散

一、方义发微与加减法精义

四逆散药仅四味：柴胡、芍药、枳实、甘草。炙甘草。柴胡疏肝解郁，升举阳气；芍药养血柔肝，敛阴和营，与柴胡相配一散一收；枳实破气消痞，降泄导滞，与柴胡相合一升一降；甘草益气和中，调和诸药。升降开阖，井然有序。

仲景于方后详列加减，乃示人“随证治之”之活法：

咳者，加五味子、干姜。咳为肺气逆，盖少阴病之咳，多兼寒饮。干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳，与四逆散疏肝相合，寒饮得化，肝气得舒，咳自止。此仲景寒热并用之妙。

悸者，加桂枝。悸为心气不足或水气凌心。桂枝辛温通阳，平冲降逆，入心以定悸。合四逆散疏通气机，阳气得布，悸动自平。

小便不利者，加茯苓。小便不利为气化失司，水湿内停。茯苓淡渗利水，通调水道，与四逆散疏利气机相伍，气行则水行。

腹中痛者，加附子。腹中痛有寒热虚实之别。此处加附子，盖因少阴病腹痛多属阳虚寒凝。附子温通阳气，散寒止痛。合四逆散疏达郁阳，使阳气布散，阴寒自消。

泄利下重者，加薤白。泄利下重为气滞湿阻，大肠传导失司。薤白辛温通阳，行气散结，与四逆散同用，气机调畅，湿滞得行，下重自除。

二、辨证心诀

辨证之眼在于“郁”字。归纳为八字：气郁、阳郁、脉弦、情急。

气郁：胸胁苦满，或脘腹胀闷，善太息，咽中异物感。

阳郁：手足不温，而身不畏寒，或反有烦热。

脉弦：弦为气滞之脉，或弦细，或弦紧，或弦而有力。

情急：性情急躁，或郁郁寡欢，遇事易紧张，失眠多梦。

四者之中，脉弦最为客观。凡见弦脉，兼有一二症者，即可投四逆散作底。若舌红少苔、脉细数之阴虚，或舌淡胖、脉沉微之阳虚，则非所宜。

三、医案举隅

案一：胃痛连胁五年（肝气犯胃）

王某，男，45岁。反复上腹及两胁胀痛五年，胃镜示慢性非萎缩性胃炎。每于情绪波动或饭后加重，嗳气则舒。大便时干时稀，脉弦，舌淡红。

此肝气横逆犯胃。投四逆散合金铃子散：柴胡10g，白芍20g，枳实10g，炙甘草6g，延胡索10g，川楝子6g。七剂。

药后痛减七八，原方去川楝子，加白术12g、茯苓15g，再进七剂。后以逍遥丸调理。

按：白芍重用至20g，取其柔肝缓急。金铃子散为气郁血滞作痛之的对方。此案见“腹中痛”而未见寒象，故不加附子，而用金铃子散理气活血止痛。

案二：呃逆（肝郁气逆）

赵某，男，55岁。反复呃逆2周，发则呃声连连。曾服丁香柿蒂、旋覆代赭，暂止而复作。每因郁怒或饱食后诱发，发作时胸闷胁胀，心烦口苦，脉弦数。

此肝郁化火，胃气上冲。四逆散合旋覆代赭汤加减：柴胡10g，白芍15g，枳实10g，炙甘草6g，旋覆花10g（包），代赭石15g（先煎），姜半夏10g，黄连3g。五剂。

三剂后呃逆大减，五剂停止。原方去黄连再进三剂巩固。

按：此案以四逆散疏肝为君，旋覆代赭降逆，黄连清火除反，药证相符，故收捷效。

案三：咽中异物感半年（梅核气）

孙某，女，52岁。咽中异物感半年，吞之不下，吐之不出，喉镜胃镜无异常。每因家事烦闷加重，伴胸胁满闷，嗳气，脉弦滑。

此痰气交阻。四逆散合半夏厚朴汤：柴胡10g，白芍12g，枳实10g，炙甘草6g，法半夏12g，厚朴10g，茯苓15g，紫苏梗10g，生姜3片。七剂。

药后异物感大减，嘱再进七剂后患者未再与我联系。

按：此案痰气交阻，加半夏、厚朴、茯苓化痰理气。半夏厚朴汤为治梅核气之专方，然其病本在肝郁。合四逆散疏肝解郁，使气行则痰消，事半功倍。

案四：经前乳房胀痛不可触（肝郁血瘀）

李某，女，33岁。经前乳房胀痛三年，近半年来痛不可触，戴胸罩则加重。经行腹痛，血块多，舌暗，脉不及。

此肝郁血瘀。四逆散合失笑散加味：柴胡10g，白芍15g，枳实10g，炙甘草6g，蒲黄10g（包），五灵脂10g（包），益母草15g，香附10g。于经前七天始服。

首月药后乳痛大减，经期腹痛亦轻。连续滞留三个周期，诸症基本改善。

按：仲景治“腹中痛”加附子，为寒痛。此案为瘀痛，故加失笑散化瘀。四逆散疏肝解郁为底，随证易药，活法在人。

案五：干咳半年（木火刑金）

周某，女，58岁。干咳半年，咽痒即咳，咳甚则胁痛，遇情绪波动加重。胸片正常。曾服止嗽、沙参麦冬无效。舌边红，少津液，脉未及。

此肝咳也。四逆散合黄芩泻白散加减：柴胡10g，白芍15g，枳实10g，炙甘草6g，黄芩10g，桑白皮10g，杏仁10g，地骨皮10g，麦冬10g，桔梗6g。七剂。

三剂后咳嗽即开始减轻，七剂后咳嗽减少六七成，情绪较之前平稳，原方再投七剂。

按：仲景治“咳”加干姜、五味子，为寒饮。此案为肝火犯肺，故加泻白散清肺。一寒一热，各从其证。

四、用方加减法示例

气滞甚：加香附、佛手、陈皮

痛甚：加延胡索、川楝子

化火：加丹皮、栀子、黄芩

夹痰：合半夏厚朴汤

夹瘀：合失笑散，或加当归、川芎

便秘：加生白术，枳实增量

咳逆：加旋覆花、代赭石、杏仁

五、禁忌与调护

四逆散虽平和，然不无禁忌：

真阳衰微之四逆，脉微欲绝，下利清谷者，非本方所宜。

阴虚火旺，舌红少苔，潮热盗汗者，柴胡、枳实疏散太过，当避之。

孕妇慎用，枳实行气破滞，有动胎之虞，必要时应去枳实，加苏梗、砂仁。

服药期间，宜调情志，节饮食，少思虑。《素问》云：“疏其血气，令其条达，而致和平。”此四逆散之功，亦患者自养之要。

结语

四逆散，方小意深。仲景于方后详列加减，示人以活法。其要在“通”不在“补”，在“调”不在“攻”。今人百病，多生于郁。气郁、血郁、痰郁、火郁、食郁、湿郁，六郁相因为病，而气郁为之首。四逆散开气郁之先，诸郁自解。