《什么人需要行冠脉介入放支架治疗？----“白衣山猫”先生的故事，合理吗？》

最近看到医疗健康大V@白衣山猫 先生讲了这样一个故事：

他40岁，人高马大，但是很胖，平时很少运动。
6月初，只是觉得很易疲劳，用不上力，偶有胸闷。除此之外也没什么自觉不适症状。他被一个朋友带去医院体检，竟然查出冠脉各分支都有狭窄，其中左主干狭窄70-80%。
当时医生就让他住院，建议马上做支架。
住院以后，医生跟他谈了，介入做支架有一定风险，如手术失败，就可能要做开胸搭桥手术。
当然，如果要保险起见，也可以请国内知名的专家，到这里来做手术。
他认识的人比较多，朋友也比较多，所以他到处联系到处问。
结果，各种人各种说法，略有出入。一时之间，到底选择在哪里哪家医院哪个医生做介入放支架手术，公说公有理，婆说婆有理，他自己根本就决定不下来。
这一拖，时间过去了15天。
15天以后，他终于下了决心，去上海一家医院做这个手术。
当天到上海以后，他们住在一个宾馆里。家属出门去买手机充电线，15分钟以后回来，他人已经不行了，喊不醒了。

他的手机里，还在播放着视频。
今年端午节，他就入土为安了。

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毫无疑问，这并不是一个急性心肌梗死而需要冠脉介入放支架治疗的患者。

那么，除了急性心梗需要冠脉介入放支架治疗，还有什么病人需要冠脉介入放支架呢？

现在很肯定的是如下人群需要考虑：

1，虽然给予了最大耐受程度的药物治疗，但心绞痛仍严重影响患者的生活方式。
2，患者的临床特征和无创检查结果提示很可能为严重缺血性心脏病(如，成像检查或强阳性平板运动试验提示大量活着的心肌存在风险)。

从故事本来看，病人显然没有给予最大耐受程度的药物治疗，也谈不上“心绞痛严重影响患者的生活方式”。

那么，是否为“很可能为严重缺血性心脏病”？

从事后来看，突然的猝死，以及“左主干狭窄70-80%”+“冠脉各分支都有狭窄”。这还不严重吗？

的确，如果看对照研究可知，我们知道慢性冠脉疾病（Chronic Coronary Disease，CCD)患者如果存在严重冠状动脉左主干病变(left main coronary artery disease, LMCAD)，则需要“应行血管造影和血运重建”¹。

严重LMCAD的定义是指冠状动脉造影显示左主干狭窄超过50%，尤其是超75%。

这是因为1970年代，美国退伍军人管理局开展的一系列经典研究所奠定的结论。

在这个研究里，他们把这类病人分为立即行冠状动脉旁路移植术(CABG，俗称冠脉搭桥手术)，以及延迟行CABG治疗，结果发现，2年后立即CABG的患者存活率是93%，而延迟者的存活率是71%²。

不过，该研究也发现：左主干狭窄超过75%和/或有左室功能不全的高危患者获益最大；而狭窄程度为50%-75%且左室功能正常的患者，虽存在获益趋势，但无统计学意义²。

必须指出的是，当年的经典研究存在局限性，即当年的单纯药物治疗的疗效完全无法跟当下做比较。

要知道，当下他汀类药物干预可是迟到1987年洛伐他汀批准上市才开始的，而真正的高强度他汀类药物要到1996 阿托伐他汀上市。

而我们知道，这类严重冠脉狭窄病人的当代内科药物干预的基石就是：高强度他汀治疗，实现LDL-C目标<1.4mmol/L。

而这个目标在过去根本不可能实现。

根据“2023年AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA慢性冠心病患者管理指南：美国心脏协会/美国心脏病学会临床实践指南联合委员会报告”的第5章《血运重建》（REVASCULARIZATION）内容³：

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慢性冠心病（CCD）合并稳定型心绞痛患者的管理包含三大目标：缓解临床症状、预防心肌梗死等非致死性心血管事件、改善长期生存预后。

……

早期研究曾提示外科血运重建可降低全因死亡率，但近年多项临床试验与荟萃分析均表明，对普通慢性冠心病人群，血运重建对全因死亡无整体获益 ¹⁵,¹⁹,³³,³⁵。核心原因包括当代药物治疗方案大幅进步、慢性冠心病人群基线死亡率显著下降。

……

两类人群可从 CABG 中获得优于单纯规范化药物治疗的生存获益：

①多支血管病变合并中重度左室功能不全（射血分数≤35%）患者、
②左主干病变患者，

两类情况可同时并存 ³⁸。

STICH 研究纳入缺血性心肌病、左室射血分数≤35% 人群，相较于单纯药物治疗，药物联合 CABG 可显著改善 10 年生存预后 ¹¹。

REVIVED‑BCIS 2 研究（缺血性心室功能不全血运重建：PCI 联合最优药物治疗对比单纯最优药物治疗用于冠心病继发心力衰竭随机对照试验）显示，对射血分数≤35% 的患者，中位随访 3.4 年时 PCI 无法降低主要不良心血管事件（MACE）、亦无生存获益 ³⁹。

针对左主干病变，近年研究重点为 CABG 与 PCI 头对头对比，暂无最新试验将血运重建与单纯规范化药物治疗直接对照；且多数当代慢性冠心病试验直接排除左主干病变人群。因此支持左主干病变血运重建的证据主要来源于早期随机对照研究，目前尚无新数据推翻该结论⁸。

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从上可知，严重LMCAD的确要行血运重建，但首选是CABG，而非PCI。这是因为³：

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冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）恢复缺血心肌供血的机制存在本质差异 ²⁰。CABG 通过旁路移植血管，绕开近端通常已发生病变、且易新发粥样硬化斑块的冠脉节段供血。

因此 CABG 除可即刻解决现有狭窄病变外，还能搭建不受上游原生冠状动脉病变影响的备用供血通路，为远期心肌缺血提供保护。这种 “区域全程防护” 是 CABG 独有的优势；而 PCI 仅能处理支架植入局部血管段，不具备远期预防新发缺血的作用。

相较于 PCI，CABG 改善远期预后的核心获益体现在自发性心肌梗死、再次血运重建风险显著下降 ³,¹⁵,²¹⁻²⁴。但部分人群接受 CABG 相比 PCI 还可获得生存获益 ¹,²,⁴,²⁵，包括冠脉弥漫 / 复杂病变、合并糖尿病患者。

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实际上，我还要提醒大家的是，严重LMCAD的诊断是基于“患者的临床特征和无创检查结果提示很可能为严重缺血性心脏病(如，成像检查或强阳性平板运动试验提示大量活着的心肌存在风险)”，然后再行冠脉造影检查，从而发现左主干严重狭窄。

如果没有“患者的临床特征和无创检查结果提示很可能为严重缺血性心脏病(如，成像检查或强阳性平板运动试验提示大量活着的心肌存在风险)”，很多患者哪怕有左主干严重狭窄，也未必被纳入上述研究。也就是不适合上述研究的结论。

因为，单纯的严重狭窄未必需要积极干预。

因此，回到“白衣山猫”先生讲到那个40岁年轻人，请问，他真的需要冠脉介入放支架手术吗？

哪怕真的存在需要临床干预的严重LMCAD，那他首选的也应该是CABG，而不是冠脉介入放支架手术呀。

实际上，我们很多同行的最大问题是，仍不明白每个医疗行为存在的逻辑是什么。

我们仍有很多医生，试图单纯依靠某些检验检查就认为该如何如何，而不知道检验检查存在适应条件。在非适应前提下，同样的检验检查结果，提示的信息其实完全不一样的。

比如，就如故事里的这个40岁病人，我认为合适的诊疗程序是这样的：

针对反馈的“觉得很易疲劳，用不上力，偶有胸闷”，要评估血压，血脂，血糖，心脏超声检查，乃至行ASCVD风险评估（包括必要时行冠脉钙化评估）。

根据ASCVD风险的高低来决定血压、血脂、血糖、体重目标数值。还要参考心脏超声等综合评估的心脏功能确定合理的药物干预措施。

对于有心脏超声显示存在射血分数严重下降的心衰，或者有ASCVD高风险，则需要行增强冠脉CT血管成像(coronary CT angiography, CCTA)检查，

然后根据CCTA检查所提示的冠脉狭窄特征来选择是否CABG，或PCI。

最后，不要等到问题很严重再干预，这个理念是对的。但如何做好合理的预防性干预，这需要良好的医学素养。

参考资料：

1，Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995; 91:2325.

2，Takaro T, Peduzzi P, Detre KM, et al. Survival in subgroups of patients with left main coronary artery disease. Veterans Administration Cooperative Study of Surgery for Coronary Arterial Occlusive Disease. Circulation 1982; 66:14.

3，2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol
. 2023 Aug 29;82(9):833-955. doi: 10.1016/j.jacc.2023.04.003. Epub 2023 Jul 20.