一个四岁的小女孩，咳喘已经两年多，每到冬天就明显加重，平时吃饭也不香

看她的舌苔，薄白；摸她的脉，略微浮。
面对这样一个久咳的孩子，很多人会想到“久咳必虚”，赶紧补肺健脾；也有人会想到“咳嗽久了怕有热”，于是清热化痰。
但却选了一张以辛温发散为主的方子——杏苏散加减。
这个选择看似“反其道而行”，实则紧扣了病证的寒性本质，也引出了中医治疗咳嗽时一个非常重要的问题：到底该辨寒热，还是该见咳止咳？
先看杏苏散的来历。此方出自清代吴鞠通的《温病条辨》，原方由苏叶6g、半夏6g、茯苓10g、前胡6g、桔梗6g、枳壳6g、甘草6g、生姜10g、大枣6枚、陈皮6g、杏仁6g组成。它的主要作用是辛温发散、宣肺化痰，原书用于秋燥伤肺、头微痛、恶寒、咳嗽稀痰、鼻塞、脉弦无汗等症。吴鞠通自己说得很清楚，当时很多医生把杏苏散当成“统治四时伤风咳嗽”的通用方，这是不对的。杏苏散是辛温之剂，只适合风寒性质的伤风咳嗽，不适合风温性质的咳嗽；只适合有表证的情况，不适合里证。这个提醒非常关键：一张好方子，用错了性质，同样会坏事。
为什么判断这个孩子属于寒性咳嗽？
线索有几个。
第一，咳喘两年余，过冬尤甚，说明寒凉季节是诱因，阳气不足、寒邪束肺的可能性很大。
第二，舌苔薄白，不是黄腻，也不是燥裂，提示没有明显的热象。
第三，脉略浮，说明邪气仍偏于表，肺卫之气与邪相争。
第四，就诊时间在季秋，天气转凉，咳喘容易发作或加重。刘老还特别提到，临床上辨寒证不能只看文字记录，还要结合形气望诊，比如孩子是否面色偏白、手脚偏凉、形体偏弱等。
把这些信息合在一起，杏苏散就有了用武之地。
再看方药拆解。方中苏叶、前胡辛温发散，把束在肺卫的表寒透出去；桔梗、甘草开宣肺气，让肺的“门户”打开；枳壳、杏仁一降一降，恢复肺气的下行；陈皮、半夏、茯苓、甘草合起来就是二陈汤的底子，能温化痰饮、降逆和胃。又加了炙紫菀、炙款冬花，目的是增强化痰止咳的力量。中医常说“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，孩子纳谷不香，说明脾胃运化不强，痰湿容易内生，所以又加木香、香附，配合二陈汤开胃进食、行气消胀。至于没有用大枣，结合加木香、香附来看，可能孩子存在腹胀满的情况。大枣甘壅，容易助湿满中，腹胀时去而不用是合理的。当然，给儿童开方，适当用大枣调和药味也有必要，但前提是不能妨碍病机。
这里还可以和另一张治咳名方通宣理肺汤做个比较。两方药味大同小异，但通宣理肺汤里有黄芩清泻肺热，杏苏散里用前胡辛温宣肺。差别就在寒热属性上。一个是偏于清肺热，一个是偏于散肺寒。临床上选哪一张，不能看方名，而要看患者是寒咳还是热咳，是有表证还是里证。这两张方都常用，正说明方剂本身没有高下，关键是“方证相对”。
这个医案还牵出一个学术辨析：杏苏散到底治“燥”还是治“寒”？
吴鞠通在《温病条辨》里说“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒”，又说“古人谓燥为小寒也”。但对此提出了不同看法。燥与寒是性质不同的两种因素，可以同时存在，但不能混为一谈。
杏苏散证的临床表现是咳嗽稀痰、鼻塞、恶寒、无汗，并没有明显的干燥现象；杏苏散里也没有一味专门润燥的药。所以刘老判断，杏苏散证的病因更偏向“秋寒”，而不是“秋燥”。吴鞠通说“辛以润之”，那是从辛能宣通、宣通则津液得布的角度讲的，并不是说辛温药本身能滋阴润燥。刘老还提到，杏苏散“减小青龙一等”，如果是重寒夹饮的咳喘，就要用小青龙汤；杏苏散更适合寒邪伤肺的轻证。这个层次划分，对临床选方很有指导意义。