当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗厥阴病发热——兼谈厥阴病的正确施治思路

一

两个月前收到一位朋友的来信：

“董博晚上好！紧急求助您[流泪]，我先生上个星期发烧（在37-39度中摇摆，有时又正常），怕冷，全身无力，无食欲，全身肌肉关节痛。起初以为是感冒，给煲大青龙汤喝，但只恢复正常1天，第二天依然如故。9月4日去广西医科大一附院看医生，做了B超，抽血做了血常规、肝功能等等5大项化验，开了药，回来后烧是退了，但人没力气感觉很疲惫，基本都是卧床休息。今晚突然又烧起来了，他说感觉睾丸现在很肿大且有坠胀感。请董博给治疗处方[流泪]。”

我看其舌，舌质略红。当时即回复：

“这是厥阴病。当从厥阴论治。

当归15，桂枝15，赤芍15，大枣30克（切开），细辛6，川木通6，炙甘草10，吴茱萸10克，生姜三片，一付，看看效果如何。”

当晚朋友就去抓药煎服。第二天朋友来信：“董博好！我先生昨晚上1点多钟喝了药，今天烧退了，尿色淡了很多（昨晚上忘记了跟您说，最初起病时尿色为茶色，吃广西医科大开的药后尿色逐渐变淡，但仍然未正常，昨晚药后今天尿色已经变为绿茶般淡淡的黄色）；睾丸热感（自我感觉和触感）减轻，颜色也没有昨天红；两大腿累的感觉减轻。现在最主要的症状是睾丸坠、胀大的厉害（目测胀大2倍多），触摸有轻微痛感。董博您看是继续昨晚的处方还是要更换？”

我回复：“上方有效，再服一付，再观察一下。”

第三天朋友告知：“董博好！我先生昨晚上和今天上午各喝了一次药（一剂药分两次喝）喝药后他出门做事情，下午回家后说，全身轻松很多了，继续喝一剂应该就好了。现在脸上有了血色，力气恢复了很多，今天白天一天都不需躺床上了。他说睾丸胀坠感也减轻，轻松很多了。董博，原方明天再喝一剂吗？”

我回复：“效不更方，可以再服一付。”

之后朋友说：“董博您太厉害了，这么重的病，居然被您两三天轻松搞垫啊[强]。前几天我们一大家子人都担心地乱完了，当疾病来临时，真的是太难了！感谢您！！我先生经过这次，应该知道首选中医了[捂脸]。我家以前一直是一国两制，我中医，他西医。这次，他不得不服。”

国庆节朋友又留言：“董博节日好！我先生一共连续喝7剂药，然后再没喝过其它药。现在身体已经恢复正常了，体重在得病时暴瘦十几斤现在也恢复了回来，他说现在胃口很好，吃嘛嘛香。董博这剂药真的是太对症了，再次感谢董博[抱拳][憨笑]”

二

此案我所用的就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，而且前后一以贯之，一方贯彻到底，从头到尾都没有调方。方与证相应，疗效极高。

我的数位学生就此案向我提问，我一一回答，并记录如下：

一问：患者初看非常像太阳伤寒，为什么不继续用大青龙汤呢？

答：先梳理一下此案的证候：反复起伏发热，体温37～39℃波动、时而热退复起，畏寒、周身酸楚关节肌肉疼、乏力纳差。西医就诊用药后热暂退，但疲惫卧床、正气不能接续。继而新发睾丸肿大坠胀灼热，起病之初尿如茶色，舌质略红。

这些症状是否属于大青龙汤证呢？

大青龙汤证是太阳伤寒兼里热郁闭，属于三阳层面。其病机是寒束表、阳郁化热。特点是发热持续、无汗烦躁，只要表寒一解，热退之后一般不会反复迁延、余热缠绵，更不会热退之后精神萎靡卧床，继而出现睾丸坠胀肿痛这类下焦阴器病变。

显然，这根本就不是大青龙汤证。事实上，病人也曾服过大青龙汤，虽然有效，但第二天即反复。这不是药轻病重，是方不对证。

二问：为什么直接判定为厥阴病呢？此案诸症状中，符合厥阴病的诊断因素都有哪些？

答：厥阴为三阴之尽，是阴阳顺逆、阳气交接出入的关口。厥阴病最典型的特点就是阴阳不相接续：阳气欲达而不能透达，郁则生热，阳不外温则生寒，所以发热不是持续壮热，而是时热时止、反复摇摆。这种现象称之为“厥热往复”。

进一步说，厥热往复的症状主要有三个方面：

一是发热反复起伏、时烧时停：体温37～39℃波动，可自行恢复正常；用大青龙、西医药物只能短暂退热，旋即复发。

源于阳气欲出则发热，阳气耗竭、无力透达则热退而神疲——正是厥热往来，区别于太阳持续表热、少阳定时往来寒热。

二是热退之后不是清爽，而是极度疲惫、乏力卧床。

若属三阳病热退，邪解则精神渐复。厥阴病的热是阳气奋力外达、和寒邪相争的结果，热退是阳气耗伤、不能接续，所以一退烧就萎顿、无力、纳差，这是厥阴非常关键的辨识点——热为阳争，倦为阳馁。

此案诊为厥阴病，除“厥热往复”之外，还与厥阴肝经的循行“环阴器，抵小腹”相关。睾丸属厥阴肝经所主，此病最后突出睾丸肿大坠胀灼热，是辨证的关键锚点。

再者，厥阴主血。厥阴血分寒凝，血脉痹阻，血中浊滞不得畅行下泄，故尿色深如茶色。显然，这不是湿热淋证的尿频涩痛，而是下焦血络不通、浊瘀郁滞的表现，契合厥阴“多血少气”的生理特点。

说明病位已经深入厥阴之经，不是太阳表寒，也不是阳明、少阳层面的郁热，所以大青龙只能短暂开散表阳，暂时热退，而厥阴本身阴阳不通的格局没有解开，必然旋即复发。

三问：很多厥阴病是厥多热少、四肢厥冷，这个患者有发热、睾丸灼热、舌红、茶色尿，明显是一派热象，怎么还属于厥阴寒凝、当归四逆加吴茱萸生姜汤的寒证格局？会不会是厥阴热证、乌梅丸证或者龙胆泻肝汤证？

答：这是此案最容易迷惑人的地方：厥阴的热，不是实热，是“阳被寒束，郁而化热”，是浮热、郁热，不是实火。

先区分三个不同的方证：

一是龙胆泻肝汤证，属于肝胆实火、湿热下注，为实热。其特点是持续高热、口苦口干大渴、烦躁暴烈、小便黄赤涩痛、舌红苔黄厚腻，热势向外向外蒸腾，正气充足，以泻火清热为主。

二是乌梅丸证，是厥阴寒热错杂、蛔厥或者久利，寒热上下隔绝，多见上热下寒，消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，寒热分层明显。

三是当归四逆汤证，其来源是厥阴经脉被寒邪凝滞，血脉痹阻，阳气想要向外、向下通达，却被寒邪阻滞，郁在局部就化热。或郁于周身则反复发热，或郁于肝经阴器则睾丸灼热红肿，或郁于下焦血络，血行不畅则尿色茶色。

显然，此案的本质是寒为本，郁热为标：寒凝血脉是根，阳郁生热是果。既然是寒凝为本，当然要用当归四逆汤。

关于当归四逆汤，还有一些佐证。比如，患者整体状态是畏寒、全身无力、纳差、卧床疲惫，这是阳气不能温养、不能布达的本象。如果是纯实热证，热盛之人不会倦怠萎顿、卧床不起，反而会躁动烦渴。

虽然病人出现了舌质略红，但这只是阳郁化热之象，不是舌红苔黄的实热。茶色尿不是湿热毒火，是血脉凝涩，血络不畅，浊不得外泄，和湿热淋证的尿痛尿急完全不同。

所以我在首诊即明确地判定为厥阴经脉寒凝，标准方正是当归四逆汤。

四问：当归四逆汤原本条文主“手足厥寒，脉细欲绝”，仲景在条文中并没有写发热、睾丸肿痛，凭什么此方可以治这个发热与阴器肿胀呢？

答：仲景的条文只是记述了方证的一个方面，不是完整的描述。我的建议是，要想用好经方，原则就是抓病机、抓经络、抓血脉，而不能只是抓条文表面的症状描述。

以当归四逆汤为例，其核心主治可以用一句话概括，即厥阴血虚寒凝，经脉痹阻。手足厥寒只是这个病机最常见的一个外显形式，不是唯一症状。厥阴肝经，内连肝藏，外布经脉，上抵巅顶，下绕阴器、走少腹，贯穿一身。只要病机是厥阴血分有寒、血脉不通，随寒凝郁阻的位置不同，就会变出不同症状。

比如，寒凝在四肢末端，会出现手足厥冷；

寒凝在周身经脉，阳气欲通不通、厥热相争，会出现反复起伏发热、身痛怕冷；

寒凝凝于肝经下焦、阴器脉络，气血壅滞不通，会出现睾丸肿大、坠胀、局部郁热肿痛；

血脉痹阻，津液、血中浊邪不得流通排泄，会出现尿色深如茶色。

脉细欲绝，是血虚寒凝的脉象纲领，此案属于网诊，脉象不明，但从证候链可以推知其脉必然细、涩，是血行不畅之象。

仲景把当归四逆汤证归属厥阴，核心是厥阴血虚寒凝、脉道不通，阴阳难以接续。原文主症虽写“手足厥寒，脉细欲绝”，但这只是该病机最常见外候，不是唯一症状。只要病机是厥阴血分寒凝、阴阳交接不利，证候随阻滞部位而变，依然归属厥阴病。

五问：当归四逆汤什么时候加吴茱萸和生姜呢？

答：《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤原文这样说：“若其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”

这个“内有久寒”是关键。我的理解是，“内有久寒”不单是腹中久寒，也包含厥阴下焦经脉沉寒痼冷。一方面久寒会表现为四肢冷；另一方面寒深则郁更甚，郁热更难散，会表现为发热，甚至是高热。此案病人烧于39度，明显是有久寒所致。

吴茱萸直入厥阴，破肝经沉寒、开郁结，生姜温散水寒、助阳气布达，合方就兼顾了经脉之寒和内里沉寒。

六问：当归四逆汤可以看作是退烧方吗？

答：当归四逆汤不是专门的“退烧方”，不能当成退烧药来用；但在特定厥阴血虚寒凝、阳郁不通的病机下，它可以达到退烧的效果，属于“不治热而热自退”。

此案之所以出现发热，源于阳气被寒凝堵住，走不出去，郁在一处，才生出郁热、才出现发热。

此方的药物组成没有黄芩、黄连、石膏、栀子这类苦寒清热药，没有专门清解热邪的结构。它的思路不是“清热”，而是打通被寒气闭塞的血脉通道，让被困住的阳气能够正常流通、交接，让阴阳能够接续流通。寒凝一散，阳气不再被堵在局部郁而化热，则热自退。也就是说，退热只是本方病机契合之后的次生结果，不是它的主治目的。

同理，此方之所以能治睾丸肿痛和小便茶色，亦是同样的道理。肝经脉络一通，阴器气血壅滞解除，则坠胀肿痛自消；血脉流通，浊邪正常下泄，茶色尿自然转清。

七问：此案厥阴血虚寒凝，郁而化热，既然有局部郁热，为何方中不用一味苦寒清热药，不怕郁热不得清而反复吗？

答：这个问题正是此案经方思维的核心分水岭，也是最容易走向后世套方思路的地方。

首先要分清两种“热”的本质：实热是邪热有余，如火在釜中，当抽薪、冷水浇之，宜苦寒清泄。而本案之郁热，是通路闭塞导致阳气壅滞，临时憋出来的浮热，属于“流通失常之热”，不是独立存在的火热邪气。

进一步说，此案之所以发热，根源是寒凝血脉，厥阴经脉这个通道堵了，阳气想往外走、往下达，走不动，卡在局部，才化为发热，同时也导致了睾丸红胀、尿色发茶色。

我们习惯于一见发热就用苦寒药，其作用是清热泻火、沉降冰伏。此案如果加上黄连、黄芩、黄柏、栀子这类苦寒之品，短期或许能压下表面的灼热、降低体温，看似有效，实则后患极大，因为苦寒会进一步凝涩血脉、冰闭厥阴的通路。寒凝更重，阳气愈发没有出路，暂时被压下去的郁热，很快又会反弹，发热反复，睾丸肿胀缠绵难消，患者本就疲惫衰弱的正气，还会被苦寒戕伐，愈发萎顿。

当归四逆加吴茱萸生姜汤的思路，不是对抗发热，而是疏通堵点，给阳气一条出路。道路一通，阳气可以顺接流转，不再壅塞在一处，郁热没有产生的条件，自然慢慢消散。这是“以通为清”，不是“以寒清热”。

还要结合厥阴的特性来看。厥阴为阴尽阳生之地，贵在流通接续，最忌凉药闭遏。厥阴病的郁热，很多时候宜“散”不宜“清”。只要血脉流通、阴阳顺接，局部的郁热自消。若一味苦寒直折，便是把厥阴欲出之阳强行按回去，极易变成缠绵难愈的坏病。

本案患者服药之后阳气渐通，郁热逐层消解。先退周身起伏之热，再减睾丸灼热，继而浊尿转清。显然这是流通带来的热退，并非苦寒清掉的热，这就是不用清热药而热自除的道理。

八问：此案全程效不更方，一连七剂，没有加减，怎么理解“效不更方”？什么时候该守方，什么时候必须改方？

答：守方的前提，就是方证病机高度契合，服药之后所有变化，都是正向的递进，没有病机转向。

我们回看服药后的递进反应：

第一剂后：热退、尿色转淡、睾丸灼热减轻、大腿酸累缓解——郁滞开始松动，阳气初通，标热先散；

第二剂：全身轻松、可以离床活动、面生血色、睾丸坠胀减轻——气血逐步濡养，阳气持续布达，本虚在慢慢恢复；

继续续服，肿痛持续消退，胃口渐开，体力逐日复原，直到体重回升、完全康复。

全程证候演变，都是寒凝渐散、血脉渐通、阴阳渐和的向好路线，没有出现新的病机转向：没有转成阳明大热、没有少阳胆火炽盛、没有出现明显水饮、痰浊、瘀血化燥伤阴的变化，核心病机“厥阴血虚寒凝，阳郁发热”从头到尾没有变，所以不需要更换方药。

反过来讲，如果服药之后出现口干大渴、舌红转绛、苔黄燥、大便干结，说明寒邪已化燥，郁热转为实热，就要调整；或者服后下利不止、脘腹剧痛，是温药太过，或者夹杂别的病机，就不可死守原方。

有的中医人治病时喜欢见一症加一药，热就加清热药，肿就加消肿药，痛就加止痛药，这是“随症治症”，绝不是经方思路。

我自己理解，要想用好经方，一定要抓底层病机。只要病机不变，则主方不动。以此案为例，既然方与证相应，疗效满意，那就原文继服，依靠方药持续的力量去不断疏通厥阴沉寒。厥阴沉寒不是一朝一夕之寒，不是一剂就能连根拔除，需要持续温通，故连服七剂，徐徐收功。

九问：西医检查有异常、有炎症，睾丸肿大，很多人第一思路就是消炎、清热、解毒，通过这个案例，如何透过发热、红肿这些“热象表象”抓到厥阴寒凝的核心？

答：关键在于区分热的虚实、热的来路、热和全身元气状态是否同步，有三个辨证抓手：

第一，看发热的节律。

实热发热多持续，热退之后人清爽。厥阴郁热，是厥热往复，热一阵、歇一阵，热退之后人疲惫不堪，是阳气打一仗耗损一分，这是阴阳不能接续的信号，是厥阴病独有的特点。

第二，看局部热象和整体状态是否矛盾。

局部睾丸灼热红肿，属于“局部郁热”，但全身是畏寒、乏力、纳差、精神萎弱，全身是阳气不足、不能布达的寒之本，局部是次生郁热，这种“外虚、内郁，局部似热、整体无实热”的矛盾证，最容易落在厥阴。

第三，看病位归属。

阴器、少腹，是肝经循行专属之地，下焦阴器的病变，优先要考虑厥阴肝经。肝经多血少气，最容易血分受寒，寒凝则血络不通，壅而生热，属于“寒堵而生热”，不是“热盛而壅肿”。

临床最容易踩的坑，就是把红肿、发热、茶色尿直接等同于热毒湿热，投寒凉清利。如果这个案子误用龙胆泻肝、黄柏、黄连、金银花这类苦寒清热药，短时间或许局部热感稍减，但苦寒会进一步冰伏厥阴血脉，阳气更难通达，结果就是发热反复、肿胀缠绵难愈，元气越来越虚，卧床更久，变成坏病。

这个案例也告诉我们，厥阴病的辨识不在有没有四肢厥冷，而在辨识三个方面，一是阴阳出入接续失常，二是厥阴经脉循行部位受累，三是寒热矛盾错杂。

十问：总结此方与本证是如何丝丝相应、方证合一的？

答：当归四逆加吴茱萸生姜汤，每一组药都对应此案病机链条：

当归、芍药：和厥阴血分，养血通脉，解决血虚寒凝的底子；

桂枝、细辛：温通经脉，破散厥阴经络沉寒，打开阳气通行的通道，让郁闭的阳气可以向外布散，不再郁而化热；

川木通：通利血脉、通经走络，导浊下行，解除血脉壅滞，对应茶色尿、脉络不通；

大枣、炙甘草：补中益气，固护气血，防止温散耗伤正气，对应患者乏力、纳差、元气亏虚；

吴茱萸：专入厥阴，破肝经沉寒，散肝经郁结，直达阴器、少腹寒凝之处，解开肝经深层寒郁；

生姜：温化寒饮，宣散阳气，助桂枝、吴茱萸把阳气布达周身。

既然此病的病机是厥阴血虚寒凝，经脉痹阻，阴阳交接不利，阳郁则反复发热、肝经局部壅热肿痛，那么，用方的作用就是养血而不壅，温通而不燥烈，直入厥阴经脉，散寒通痹，接续阴阳。寒凝一开，通路一通，阳气正常出入交接，没有郁滞，那么次生的发热、睾丸郁热肿胀、周身酸痛、浊尿这些所有标证，自然次第消解。

显然，此方之所以速效且高效，本质上是方机契合病机，恢复了厥阴阴阳流通之常，不治热而热自消，不治肿而肿自平，这就是经方“方证相应”的本义。

十一问：这个病案，属于厥阴病，那它和一般的太阳病发热、少阳往来寒热，核心分界点在哪里？

答：太阳发热，其病在表，正邪交争于体表，正气充足，以恶寒发热、身痛无汗为主，邪在表，汗出表解则愈，没有厥热反复、热脱之后元气萎顿，一般不深入下焦阴器。

少阳发热属于往来寒热，源于正邪分争在半表半里，特点是寒热交替、胸胁苦满、口苦咽干、心烦喜呕，是枢机不利，少阳为阳枢。

厥阴发热是厥热往复，因为厥阴是阴枢、阴阳之界，之所以发热，源于阳气本身的量不足，被寒邪困住，热是阳气奋力外达的表现。除热之外，厥阴病还会出现厥和疲惫，这些都是阳气无力接续的表现，显然病位已经深入三阴血分，累及肝经深层，这是最本质的区别。

少阳与厥阴虽然互为表里，但二者的病位完全不同。少阳是枢机不畅，厥阴是阴阳接续的通路被寒凝血脉堵死。