“按方生病”不寐一例
蝴酱刺椹/胡酱赐肾方论一则
兼论“阴虚湿热”不从知柏地黄治

学生介绍其同学（唐某，男，20岁）251013来诊。
失眠，便秘，易怒，焦虑，头昏，心慌，清涕，拘紧等，一派阴虚湿热肝郁之象。

刺五加桑椹→滋补气阴兼安神，
木蝴蝶败酱→疏肝清利兼安神，
地骨皮白芍→滋阴清热兼滑利，
浮小麦茯苓→健脾养心兼敛汗，
其他几味，也是对证之余再对症选用。

251024，学生发来微信，称患者自述每夜必有强烈睡意不再熬夜。
#不发医案#

朋友将我治失眠习用的几味药合称为“胡酱赐肾”，临床用之，效果还算不错。但需要注意：

①本方其实仍然是对证+对症的选择，是因为我的病人群体里相对而言“阴虚/气阴两虚+湿热+肝气犯胃”的比较多，所以桑椹刺五加败酱草木蝴蝶的使用场景也会很多。

②之所以选择这几味，一是一物多能，比如失眠患者往往心态失衡，恶性循环，可能导致或者本身就有许多胃病，这时护胃疏肝之木蝴蝶算是身兼多职。
二是看中药性不大冲突，如选刺五加是因为温而不燥，多数气虚但不湿困不下陷时比用黄芪要温和。
三是价格便宜，如滋阴（乃至其他补虚思路），上至酸枣阿胶，下至人参麦冬，都是价高之品。如酸枣仁之类价格畸高，十多年来我的应用次数可能以个位数计。再加上滋阴药整体走高，因此考虑实用性，还是选如桑椹来代表滋阴思路。

③方中几味药，仍然只是“病机要求的治法”指导下的“个人选择。因此这种经验方，完全可以“取其方义，不用其药”，师其意即可。而且很多医生不是我们这种“用药抠搜派”有时反而能扩大药谱，开方更加信手拈来。

④方中几味既然只是“代表”治法，那么还需要考虑病情轻重和复杂之变。
第一，注意避免病重药轻。如木蝴蝶算是象征性用药，一旦肝郁明显，要不要加合欢皮/花抑或柴胡香附郁金橘叶佛手香橼预知子呢？若是反酸明显，要不要从护膜角度考虑加减呢？很多时候答案都是必须的，拨动和实际参与两个用药层次都有用到的时候。
第二，方中四味也只能代表“我个人”常见的病人群体问题。所以我从来不会说这个方子能治所有失眠情况。比如有抑郁焦虑狂躁偏执等神经内科和心理方面问题兼失眠/导致失眠，那么这种方子往往过于敷衍，有时必须引药如血分如五灵脂、延胡索、乳香等。但在“辨证论治”理念的指导下，多数复杂情况，也能被一一解析为适当的“病机”结果，那么仍然可以按照之前思路去选药。
如：需要健脾除湿用茯苓，这个时候究竟还要不要保留桑椹？，需要通行力量用首乌藤（但要注意基因敏感性）……

⑤我治“阴虚湿热”已习以为常，所需注意的不过是：
第一，选择滋阴或滋补气阴药，需要清淡柔润，没涨价之前我喜欢用南沙参，后来改用玉竹，再后来北沙参、绞股蓝或者刺五加+桑椹等，它们的共性都是对脾胃的滋腻影响不大，同时又偏寒或者至少不太偏温和燥。
第二，选择治湿热的药需要参考外感温病用药，避免将“湿热”简单地理解成孤立的“湿+热”然后堆药清热燥湿。“湿热”状态的本质既有a）肺脾肾的工作无能/不利，又有b）本身热损阴液+湿损阳气的恒动致虚底子，又有c）不利+无能共同导致的气滞血瘀湿困食滞等后果，因此在选药时，要根据病情轻重和复杂度，先考虑“拨动”用柔药，然后再配合“直折/碾压”用刚药。
比如治疗重庆夏天常见的风湿热所致小腿湿疮之类，我往往会以秦艽海桐皮配合土茯苓茵陈车前草为主，而大多程度不是特别夸张的，其实不必用到苍术+黄柏的组合。

⑥之所以会讲到治湿热用药有刚柔之分，主要是前几年我讲《中医妇科学》时，某个阴虚湿热的证型下，代表方赫然是“知柏地黄丸”。
这个选择固然给我很多启发，但对初学者用药思路是一个错误提示，正好犯了上述一些错误。
第一：熟地之类，终究偏于滋腻（滋腻与否除和药相关，还和脾胃强弱与病情轻重有关，不是说用熟地一定滋腻，也有肾虚纳差用熟地开胃的），既加重湿热，又妨碍脾胃，还因为妨碍脾胃导致本身的滋补也无法实现。
第二：知母容易过寒伤胃或滑肠，黄柏之类燥湿又容易造成局部的津液受损，整体气机被断，让身体更容易“旱的旱死涝的涝死”。
比如我这类情况常用芦根，给湿热一个高压水枪冲刷和流走的出路，这个高压水不用太冷不用自带干燥粉末，被稀释后加速送出身体即可。
《中医妇科学》上用知柏地黄丸，可能是真肾虚+下焦局限性湿热问题，但用在更广阔的全身问题上，尤其是影响全身气机时，则需要注意，而临床上后者更加常见。
#陈老师中医小课堂#