#一路为医[超话]#
网友发来的图片疑似鉴定内容，特别涉及教科书。
引用书籍是常见的做法，书籍是否是铁律？那倒不一定，但至少能代表鉴定专家观点。
首先，《外科学》第10版的内容是否准确和全面？
结论：截图中的引用基本准确，但属于选择性引用，且教科书内容本身有其定位和局限性。

准确性：截图中引用的《外科学》（第10版，人民卫生出版社）关于房间隔缺损（ASD）手术适应证的描述是准确的。这是中国临床医学本科教育的经典权威教材，其表述代表了国内主流、经典的诊疗观点。
全面性与局限性：
定位：教科书旨在提供基础、原则性的知识框架，而非详细的、个体化的临床决策指南。它列出了明确的“适应证”，但实际操作中，医生需要根据患者具体情况（年龄、缺损大小、位置、合并畸形、肺动脉压力、症状、生长发育等） 进行综合权衡。

缺失部分：教科书在阐述适应证的同时，通常也会强调手术风险评估、禁忌症以及“观察随访”作为某些特定情况（如极小缺损、无明显血流动力学影响）下的合理选项。截图可能未展示这部分平衡性的论述，导致了“只要有适应证就必须立刻手术”的片面解读。

鉴定书中提到的“可选择继续观察随访”正是这种临床个体化决策的体现。

其次，该内容与美国儿童房间隔缺损指南是否不一致？
先说结论：存在差异，但并非根本性矛盾，更多的是侧重点和临床实践传统的不同。国际上，美国心脏协会（AHA）和美国胸外科协会（STS）等的指南具有广泛影响力。以主流观点为例：

美国指南更强调血流动力学影响和自然病程：通常建议对具有血流动力学意义的ASD进行封堵或手术。关键指标包括：右心容量负荷增加（右心房、右心室扩大）、缺损大小（通常>5mm）、出现相关症状、或存在矛盾性栓塞风险等。对于小型、无症状且无右心扩大的缺损，密切观察是常规推荐。

差异点：
1. 手术时机：国内经典教材在合并肺动脉高压时强调“尽早手术”，而国外指南同样视肺动脉高压为重要干预指征，但可能更侧重于精确评估其程度（是可逆的还是已进展为重度肺血管病变）。
2. 对“右心扩大”的界定：国内外标准可能基于不同人群研究数据存在细微差别。
3. 治疗倾向：对于符合指征的缺损，国际趋势是倾向于介入封堵（如果解剖位置合适），而外科手术更多用于复杂病例（如原发孔型ASD、合并其他畸形、或介入不适合者）。您截图病例属于需要外科手术的复杂类型。

总结核心一致点：无论中美，对于有症状、导致右心扩大、或合并肺动脉高压的房间隔缺损，干预（手术或介入）都是明确推荐的，以避免远期并发症（如心力衰竭、房性心律失常、肺动脉高压不可逆）。

最后，如何理解截图中的说法与鉴定结论？
这是理解整个事件的关键。医疗事故鉴定专家组的结论，正是基于比教科书更具体、更个体化的临床决策分析。

鉴定书并未否定手术指征：鉴定书首先承认“有择期手术指征”，这说明从经典医学角度看，做手术这个大方向是有依据的。

鉴定的核心在于“过失”：鉴定结论的核心是 “手术时机选择欠妥当”以及后续一系列技术、沟通、管理上的过失。

这意味着专家组认为：
1. 决策过程不充分：对于这个“早产、低体重、病情复杂”的特定患儿，医方在术前评估（如多学科讨论）、风险权衡（微创切口 vs. 手术视野与难度）、与家属沟通充分性等方面存在缺陷。

2. 技术能力与病情不匹配：选择了高难度的微创入路，但团队应对复杂情况（如术中发现的血管变异和处理失误）的经验和能力不足。

3. 未选择更优方案：对于一个高风险患儿，“继续观察随访，待其长大一些、体重增加后再评估手术”可能是一个更安全、合理的选项。医方未能充分评估和选择这个选项，构成了“时机欠妥”。

总结而言，大意就是：决定提供手术治疗未能与家属达成充分沟通，手术医生团队和手术医院未正确认识自己的能力。在自己能力不足也没有很好的沟通情况下选择了未患者施行手术是错误的。合理的做法是，即便有手术指征，也不应该提供手术服务，应该让患儿去上级医院诊疗，如果患儿不愿意去，那就应该建议继续等待。

所以涉事医院做了错误的决定，导致手术失败和家属不满意。因为只有明确拒绝手术，家属如果想做手术，或许只有去更高级的医院，那么复杂的心脏先天性异常，普通医院会困难，高级医院成功率会高一些。即便没有选择手术，哪怕最终失去手术机会，也不是医院的责任。所以即便需要手术，难道这患婴就不能等一个月半个月嘛？

如果想要手术，你们医院评估血流动力学的检查报告完善了嘛？婴儿全身条件，各科室配合，多学科讨论都做了吗？有没有请上级医院会诊？既然没做到，那么就是评估不足吧。那就好好反省，该撤职就撤职。

总之，一些人认为患儿的病是确诊的，并非健康，要为宁波喊冤，其实没有必要。而整天说是健康患儿，那应该是错误的。不承认是非健康儿有手术指征的网友，就别来留言了。