超八成肥胖相关高血压患者醛固酮/皮质醇增多
近日，美国研究团队在JACC子刊发表的一项深度表型分析发现，超过80%的肥胖相关高血压患者表现为醛固酮增多症和（或）皮质醇增多症的病理表型，凸显出肥胖相关高血压患者中激素机制的多因素性和重叠性，也为靶向醛固酮和皮质醇治疗肥胖相关高血压提供了证据。
作者指出，关于治疗肥胖相关高血压最有效的药物，目前的证据有限。2023年欧洲高血压学会指南建议，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或钙拮抗剂对代谢的不良影响最小，因此推荐肥胖相关高血压患者使用这些药物。ACEI和ARB可能对部分肾素依赖性醛固酮增多症患者有效，但该研究显示超过50%的肥胖相关高血压患者为原发性醛固酮增多症（原醛）表型，这些药物对其疗效可能较差。鉴于该研究中超过80%的患者表现为一种或多种醛固酮增多症表型，推测盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和醛固酮合成酶抑制剂可能更有效。
肥胖是高血压发生的主要决定因素，流行病学数据显示，65%~75%的原发性高血压可归因于肥胖。肥胖相关高血压的病理生理机制复杂且涉及多个因素，包括多种神经激素机制的失调，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失调、皮质醇调节异常、交感神经系统激活、肾血管疾病、下丘脑生物学改变以及脂肪组织分泌活性物质。
该研究纳入80例合并超重或肥胖的高血压（接受或未接受治疗均可）、心血管风险增加且无糖尿病的成人患者。
受试者需符合以下两项主要标准之一：体重指数≥30 kg/m²且至少合并以下1种情况，或体重指数≥25 kg/m²且至少合并以下2种情况：（1）血压120~159/80~99 mmHg，且使用0~1种降压药；（2）血糖异常（空腹血糖5.6~6.9 mmol/L或糖化血红蛋白5.7%~6.4%）；（3）血脂异常（空腹甘油三酯>1.7 mmol/L，且男性高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L、女性<1.3 mmol/L）。
排除标准：已诊断为原醛、肾功能异常[估算肾小球滤过率<60 ml/（min·1.73 m²）]、血清钾≥5.3 mmol/L、已诊断为1型或2型糖尿病或正接受相关治疗、有心血管疾病病史、心电图提示缺血性改变、妊娠或哺乳期、使用MRA。
服用包括利尿剂、ACEI、ARB等药物的患者，在表型分析前停止用药2周。在洗脱期内，若血压超过130/80 mmHg，则启动多沙唑嗪（2~8 mg/d）和（或）氨氯地平（2.5~10 mg/d）治疗，并将血压滴定至<130/80 mmHg。
完成药物洗脱后，在2~3周内完成5项表型分析操作：坐位生理盐水抑制试验、高钠饮食负荷试验、地塞米松抑制试验、促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验、血压表型分析。
根据基线和高钠饮食试验后肾素和醛固酮的动态变化，将患者分为不同的激素表型（非临床诊断），包括肾素非依赖性表型（原醛表型、低肾素表型）、肾素依赖性醛固酮增多症表型、ACTH非依赖性皮质醇增多症表型。
最终分析纳入77例患者，平均年龄55.4岁，66.2%为女性，平均体重指数34.8 kg/m²。筛选时平均血压为128.9/81.9 mmHg，67.5%正服用降压药。在自由饮食状态下，以及按方案停用利尿剂和RAAS抑制剂后，中位坐位血浆肾素活性为1.20 ng/（ml·h），中位血浆醛固酮浓度为18.5 ng/dl。
血压表型分析结果显示，87%（67/77）的肥胖相关高血压患者存在一种或多种病理性醛固酮增多症和（或）皮质醇增多症表型。
84.4%（65/77）的患者存在病理性醛固酮增多症：51.9%在生理盐水抑制试验后表现为原醛表型（其中28.5%为持续性原醛，23.4%为隐匿性原醛，其在基线时因重叠的肾素依赖性醛固酮增多症而被掩盖，若采用当前的原醛检测指南将会漏诊）；另有9.1%仅在基线时表现为原醛表型，在生理盐水抑制试验后消退（可能代表程度较轻的原醛或低肾素表型）；23.4%表现为持续性肾素依赖性醛固酮增多症（其特征为醛固酮水平升高，并伴有尿钾排泄增加所证实的盐皮质激素受体活化增强）。
9.2%（7/76）的患者存在皮质醇增多症：6.6%（5/76）同时存在病理性醛固酮增多症表型，而2.6%（2/76）不合并病理性醛固酮增多症表型。