建筑施工人员团体意外伤害医疗保险适用损失补偿原则

穆风 民事审判观点与评论

编者按

办案手记不仅是经验的沉淀，更是思维的碰撞。本系列文章源自小编团队根据真实案例编撰，我们试图剥开层层事实与证据，透视裁判背后的法理逻辑与实务考量。我们无法提供标准答案，但愿以具体个案为引，与诸位一同追问、思辨，在法律的细节处见微知著。

赵某泉诉中某财产保险

股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷案

基本案情

原告赵某泉诉称：其系某建筑劳务公司工人，在从事中某局集团有限公司承建的高铁项目作业时受伤，构成工伤及五级伤残。中某局集团有限公司作为投保人，为包括赵某泉在内的施工人员向中某财产保险股份有限公司河北省分公司（以下简称中某财险河北分公司）投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。根据保单约定，意外死亡伤残保险金为60万元/人，医疗保险金为6万元/人。赵某泉的伤残等级对应60%的赔付比例，故请求法院判令中某财险河北分公司支付意外伤残保险金36万元、医疗保险金6万元及其他费用，合计505620元，并承担本案诉讼费。

中某财险河北分公司辩称：对意外伤残保险金36万元无异议，但赵某泉的医疗费用已由其用人单位某建筑劳务公司全额支付，赵某泉本人未实际承担任何医疗费用。根据保险合同条款约定，医疗保险适用损失补偿原则，应当扣减第三方已经补偿或给付的部分。赵某泉无实际损失，故不应赔付医疗保险金6万元。

法院经审理查明：2023年6月19日，中某局集团有限公司作为投保人，与中某财险河北分公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险》保单。保单约定：保险期间自2023年6月20日至2027年12月20日；被保险人为特定高铁建设项目的施工作业人员；每人意外死亡伤残保险金60万元，医疗保险金6万元；五级伤残对应60%的给付比例。

2023年11月7日，赵某泉在项目工地作业时被台车挤压腹部受伤，送医治疗。2024年7月13日，其受伤被认定为工伤。2024年10月30日，经鉴定赵某泉的伤残等级为伍级。此后，赵某泉就其工伤待遇向法院起诉某建筑劳务公司。2025年7月4日，人民法院判决某建筑劳务公司向赵某泉支付一次性伤残补助金、医疗费、护理费等各项工伤保险待遇合计460031.06元。在该案中，赵某泉的全部医疗费已由某建筑劳务公司实际支付。

一审法院判决：一、中某财险河北分公司支付赵某泉保险赔偿金42万元（含意外伤残保险金36万元及医疗保险金6万元）；二、驳回赵某泉的其他诉讼请求。

宣判后，中某财险河北分公司不服，提起上诉。

二审法院判决：一、撤销一审判决；二、中某财险河北分公司于本判决生效后十日内支付赵某泉保险赔偿金36万元；三、驳回赵某泉的其他诉讼请求。

裁判理由

二审法院认为本案的争议焦点为：中某财险河北分公司是否应向赵某泉支付医疗保险金6万元。

首先，案涉《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款》第2.1条明确约定，保险人给付医疗保险金的条件是：对于被保险人因意外伤害支出的必要且合理的医疗费用，在扣除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按约定比例给付。该条款系双方真实意思表示，明确了医疗保险适用损失补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿总和，不得超过其实际支出的医疗费用。

其次，本案查明的事实表明，赵某泉因案涉事故产生的全部医疗费用，已由案外人某建筑劳务公司全额支付。赵某泉本人并未实际支出任何医疗费用。因此，客观上不存在尚未被填补的“医疗费用损失”。

最后，赵某泉辩称，因某建筑劳务公司未履行另案生效判决确定的赔偿义务，其希望通过本案获取的医疗保险金6万元来抵销该公司应支付的赔偿款。对此，二审法院认为，赵某泉的该项主张缺乏法律依据。若允许被保险人在未实际支出医疗费用的情况下向保险人主张医疗保险金，将违背损失补偿原则，可能导致被保险人因同一损失获得双重或多重赔偿，有违保险制度的本质。至于另案判决确定的赔偿款未能实际履行，赵某泉完全可以通过申请人民法院强制执行等法定途径维护自身合法权益，而不能以此为由向保险人主张本不存在的“医疗费用损失”。

综上，中某财险河北分公司的上诉请求成立。一审法院认定中某财险河北分公司应支付6万元医疗保险金不当，依法予以纠正。中某财险河北分公司仅需按合同约定支付意外伤残保险金36万元。

裁判要旨

建筑施工人员团体意外伤害保险中的附加医疗保险属于损失补偿性质。被保险人因同一保险事故所发生的医疗费用，已由用人单位或其他第三方全额支付的，被保险人无权再向保险人主张该部分医疗保险金。

即便第三方尚未实际履行其应承担的赔偿义务，被保险人亦应通过向第三方追偿或申请强制执行等途径救济，而不能在自身未产生实际医疗费用损失的情况下，直接请求保险人给付医疗保险金。

关联索引

《中华人民共和国保险法》第46条、第95条

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第18条