#全网热点共创计划##健闻登顶计划##心血管疾病# 隐匿的单基因密码 | 阜外医院云端沙龙揭开青年高血压“伪装”

近日，由阜外医院高血压中心主办的“第八期高血压疑难病例讨论云端沙龙”在线上顺利召开。本次沙龙聚焦一例极具迷惑性的青年高血压病例，通过多维度的学术博弈，为这一长达两年的诊疗迷局画上了句号。

20岁男青年顽固高血压

本次讨论的病例由阜外医院高血压中心宋佳丽医师汇报。患者崔某，年仅20岁，却已有两年的高血压病史。

两年前，他在体检中被发现血压高达185/120 mmHg。这对于一个正值青春年华、身材并不肥胖且无代谢综合征的年轻人来说，极不寻常。尽管他先后尝试了利尿剂、CCB、ARB等多种降压药物，血压却始终徘徊在140–150/90–100 mmHg之间。

更令当地医生头疼的是伴随而来的“顽固性低钾”。患者血钾曾跌至2.59 mmol/L（正常值为3.5–5.5 mmol/L）。 虽然影像学筛查排除了肾动脉狭窄，但2024年的醛固酮/肾素比值（ARR）显著升高，一度让临床医生怀疑其患有原发性醛固酮增多症（原醛），并据此使用了螺内酯治疗，但效果差强人意。 

拨开“激素假象”

针对这一表现，阜外医院深圳医院的孔剑琼教授指出，青年高血压合并低钾血症必须严谨追溯病因。患者在服用坎地沙坦（本应引起肾素升高）的情况下，其肾素水平依然处于受抑制状态，呈现典型的“低肾素、低醛固酮”特征。 

“这说明问题可能出在肾脏的电解质转运上，而非单纯的原醛。”孔教授分析。专家组通过细致的病史复核，排除了利尿剂误用、甘草摄入及甲亢等因素，将目标精准锁向罕见的单基因高血压——利德尔综合征。

为了验证猜想，阜外医院医生团队指导患者进行了严格的药物洗脱，停用所有干扰激素的药物。洗脱后的复测结果很清晰：此前升高的ARR回归正常，肾素与醛固酮双双低迷，原醛的假象被拆穿。

真正的定论来自分子层面，基因检测提示患者存在上皮钠通道β亚基基因（SCNN1B）杂合错义突变，构成了典型的ENaC 激活型突变；另检出低密度脂蛋白受体（LDLR）杂合变异，与其年纪较轻即合并高脂血症相吻合。这份报告证实，眼前这例病例，正是披着原醛外衣的ENaC 相关单基因高血压——利德尔综合征。 

被卡住的钠离子水龙头

阜外医院刘欣雨医生对利德尔综合征的机制进行了介绍。正常人的肾小管上有一个控制钠钾平衡的“水龙头”（ENaC），主要位于远曲小管和集合管主细胞，是精细调节排钠、排钾的关键闸门。 正常情况下，这个水龙头受醛固酮调节，适时开大或关小，通道本身也会降解被及时回收，避免长期满负荷运转。

而在利德尔综合征患者体内，基因突变让这个水龙头被卡住了。导致水龙头关不上，肾脏持续重吸收钠和水，血容量长期超负荷，发生顽固性高血压；钠进钾出，大量钾离子随尿液流失，造成顽固性低钾和代谢性碱中毒，补钾往往“补不上去”；血容量扩张到一定程度，机体会反馈性关闭上游的肾素和醛固酮分泌，形成“低肾素、低醛固酮”的独特表征。

从盲目用药到精准打击

诊断路径拨正后，阜外医院的医生停用了对该病无效的螺内酯，换上了针对ENaC 通道的特效阻滞剂——氨苯蝶啶，并根据尿酸变化停用了含噻嗪成分的复方制剂。 

在严格限盐的基础上，辅以钙拮抗剂、β受体阻滞剂及调脂药物等联合治疗，患者的血压和血钾终于回归正常，血尿酸也随方案优化而回落。 这场跨越两年的诊疗长跑，最终用基因精准诊断联合精准用药的手段画上了句号。

青年高血压的思维清单

南昌大学附属第二医院杨娇教授在点评中强调，对于青年高血压，临床医生必须守住三条底线：问清起病年龄、深挖家族史、厘清用药史。该患者父辈均有高血压史，本身就是遗传因素的强烈暗示。

阜外医院高血压病房张炜教授最后总结了一份“该疾病的思维清单”：30岁前起病，合并低血钾或代谢性碱中毒；对常规降压方案和螺内酯反应差，却对阿米洛利/氨苯蝶啶等 ENaC 抑制剂反应良好；在“低肾素、低醛固酮”背景下，进行基因检测，是确诊利德尔综合征的“金标准”。 

经典病例助力临床诊治能力提升

这是一例非常典型的青年高血压疑难病例。通过捕捉“高血压、低血钾、低肾素、低醛固酮”这一核心线索，结合后续的基因检测和完整随访，能够极大地帮助临床医生提升对罕见单基因高血压疾病的诊治能力。

“对一个20岁的年轻人来说，正确的诊断比任何一片药都重要。”张炜教授感言。在庞大的高血压人群中，利德尔综合征或许只是冰山一角，但对于每一个像崔某这样的年轻人，精准的诊断意味着改写未来的命运。

本次云端会议不仅展示了阜外医院在高血压诊疗领域的专业深度，也通过跨院专家的思想碰撞，为高血压的精准防治提供了宝贵的实战经验。