【上海医保新规“定额报销”，原研药更好买、但更贵了】#微博健康在关注#

经常断货的原研药，现在不用抢就能买到？

一批常用于高血压、糖尿病等慢病治疗的原研药，正在从“相对便宜但不好买”，转向“容易买到但更贵”，有人欣喜于获得了更多用药选择权，也有人为用药负担的增加而发愁。

近日，上海一项医保药品支付新规引发热议。

根据上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（下称《通知》），2026年5月1日起，针对第十一批集采品种，统一按通用名确定医保支付标准，超出支付标准的部分，由参保人员个人现金自负。

通用名具有唯一性，也就是每种药品可以有多个商品名，对应不同价格和药厂，但只有一种通用名，例如布洛芬、阿司匹林。

此前，被纳入集采的医保药品，既有低价的仿制药，也有高价的原研药，无论是否中选，医保报销比例基本相同。即越贵的药，医保报销的金额越多。上海新规落地后，在悬殊的药价差异面前，医保都只报销相同的金额，这样一来医院进高价药的压力减轻。

过去一段时间，在医保控费等背景下，原研药院内短缺是常态。《通知》鼓励基层医疗机构按需配备非中选药品，对其采购比例不作要求，这意味着将有更多原研药进入社区医院。

5月8日，南方周末记者向上海市医保局发函询问新规落地的相关情况，截至发稿前未获回复。

多位医保专家告诉南方周末记者，上海此次试点建立的“定额报销”制度系全国首创，强化了医保基金“保基本”原则，既保障基础用药的惠民性，又考虑到用药需求的差异性。《通知》释放了医保支付改革的信号，未来有望推广到所有集采药品并推向其他省份。

▍从“按比例报销”到“定额报销”

在上海工作的林宁是一位子宫内膜异位症患者，长期服用拜耳的唯散宁（通用名：地诺孕素片）控制病情。

2026年3月18日，林宁在上海一家三甲妇幼保健医院开具一盒唯散宁，自付约158元，医保统筹报销约270元。新规落地后的5月7日，林宁在同一家医院开同一款药，自付提升至约410元，医保仅报销约18元。

这是由于地诺孕素片属于第十一批集采品种，适用上海医保支付新规，从“按比例报销”转变为“定额报销”。

定价428元的唯散宁作为原研药，是集采非中选药品，同时属于医保乙类药品。过去，上海参保者个人只需自负10%，其余部分根据是居民或职工医保，门诊或住院，一级、二级或三级医院，对应不同的医保报销比例结算。

新规执行后，所有厂牌的地诺孕素片，报销金额均向集采中选药看齐，以约18元为封顶线，超出18元的部分全部由个人承担。

第十一批集采有55种药品，其中6种不在医保目录内，本就属于自费药，因此上海的医保新规主要针对49种药品。

其中，44种药品根据集采中选药确定医保支付标准，5种限适应症报量的特殊药品——奥拉帕利、达格列净、马来酸阿伐曲泊帕、艾曲泊帕乙醇胺、乙磺酸尼达尼布，则根据药品是否属于基本药物、医保甲类药品，个人自负比例需进一步提高20%—30%。

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓向南方周末记者表示，此次上海试点尝试建立的“定额报销付费机制”，核心在于明确了“医保支付标准”的政策概念，以集采中选药为标准，集采价格以内医保报销，以外由患者承担，明确医保责任，有助于医保基金合理的可持续应用。

与此同时，多位受访者向南方周末记者表示，新规落地后，医保实际结算时，第一至第八批集采品种的非中选药品，报销比例也发生了变化。

傅英为家人购买的降压药络活喜（通用名：苯磺酸氨氯地平片）是一款辉瑞的原研药，不属于第十一批集采品种，“五一”后在同一家社区医院开具该药品，自负比例提高了10%。

据上海电视台《新闻坊》频道2026年5月8日报道，上海出台了具体细则，第一至第八批集采非中选原研药，个人自负比例由10%适度调整至20%。

截至发稿前，南方周末记者未在公开渠道查询到该细则的官方详细解读。

5月11日下午，南方周末记者以参保人身份拨打上海市医保局12393咨询热线，显示前方有26人等待，接线工作人员亦表示未查询到面向第一至第八批集采非中选原研药的具体规定。

该工作人员表示，新规落地初期，细则有待更新和完善，尚未同步公开，不同药品在不同医院的结算方式有差异，可以凭结算单详询医院，或在热线中提供医保查询密码进行查询。近期咨询人数较多，该热线提供24小时服务，建议错峰拨打。

▍利好原研药入院？

两年前，37岁的吴帆在上海做了卵巢囊肿手术，术后和林宁一样需长期服用唯散宁，调节体内激素水平。

吴帆告诉南方周末记者，这款药每天需定时服用，直到自己绝经。一旦漏服一天，第二天就可能出血。像自己一样已养成用药习惯的患者，多数不会更换国产仿制药。

但吴帆和林宁都发现，医院越来越难开到这款原研药。

2025年，林宁就诊的医院开始限量供应唯散宁，每次只能开出一盒。2026年4月，她得知医院开不出唯散宁，只能开最便宜的地诺孕素片，中间价位的国产药也常常断货。

医生建议她尝试只需十几元的仿制药，如效果不佳，只能在网上自己找渠道购买原研药。

林宁试着服用了三天“平替版”地诺孕素，第四天出现点滴出血并持续近一个月，“和原研药相比，明显药效没有之前好”。后来，林宁自费在电商平台购买了唯散宁。

“五一”假期后，林宁和吴帆就诊的两家三甲医院，唯散宁又恢复了供应。傅英发现，家中老人常年购买的高血压、糖尿病原研药，社区医院断货情况亦有所缓解。

对外经济贸易大学保险学院教授于保荣向南方周末记者解释，此前原研药院内短缺，主要是医院对集采政策、DRG/DIP医保支付模式和公立医院绩效考核等政策的反应。

集采政策下，医院优先采购集采中选药，限制原研药的进货比例，且医生须完成集采药使用任务才能开具原研药处方，开具量亦有限制。DRG/DIP模式给每种疾病定了“打包价”，治疗费超支部分需由医院承担，控费压力下，医生也会优先使用集采药。公立医院绩效考核指标中，对药品和耗材的使用也有严格限制。

面对原研药短缺困境，国家层面的政策自2026年以来不断松绑。

2026年3月9日，国家医保局等三部门发文，支持基层提高药品供应保障能力。4月15日，国家医保局进一步明确，在集采协议外，医疗机构可使用其他非中选产品，包括原研药。

2026年2月，上海医保局官网发布的一则通知仍强调，医疗机构采购第十一批集采非中选药品，原则上数量不得超过中选药品。但在此次《通知》中，表述已调整为“对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求”。

在张晓看来，新规是对过去几次集采发生的问题，做出针对性的制度优化，体现了对临床诉求的尊重。

“不再因为医保考核限制药物使用，把用药选择权还给医生和患者，并且把原研药供应向基层开放，更方便群众在家门口就医开药，这反映出医保的药品支付管理正在从刚性向柔性转变。”张晓说。

▍患者的担心

新规落地，最受影响的是长期使用原研药的慢病群体。

傅英向南方周末记者表示，如果需要多花近50元购买一盒进口尼可地尔片，他会考虑替换成国产药观察一下疗效。

但对于林宁和吴帆而言，即便要多花250元，为了副作用更小、更稳定的用药体验，她们也愿意继续使用原研药。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向南方周末记者表示，大部分集采品种都是高血压、糖尿病等慢病常用药品，集采品种的原研药和仿制药的价格差距从几十元到上百元，有别于一针几十万元的创新药，患者额外增加的经济负担不至于过重。

“尽管新规增加了长期使用原研药患者的经济负担，但并不存在强制性，而是回归了医保‘保基本’的属性和丰俭由人的正常市场逻辑。”朱铭来说。

南方周末记者注意到，除了“原研药有货但变贵”，社交平台上出现较多“不让用医保个账支付”的反馈。

根据《通知》，使用高价药，超出支付标准的部分，需由参保人员个人支付，并纳入分类自付范围。而根据上海医保此前规定，分类自付部分均由现金支付。

许多参保人认为，可以接受花更多钱、买更好的药，但对于这笔额外开支必须现金支付、不能使用医保个人账户，持保留意见。

吴帆作为在职职工，她的医保个人账户中，历年账户有近2万元的余额。新规前，她购买三盒唯散宁，扣除医保统筹和个人账户支付，只花了128元现金，平均一盒药需自掏腰包约42元。新规后，和个账余额为0的林宁一样，她买一盒药需要花超过400元的现金。

按照上海医保“先个账再统筹”的报销规则，参保人的个人账户是医保统筹资金前的一道“防火墙”。这道墙越厚实，医保统筹资金的支付压力越小。

“新规优先让参保人用现金支付高价药的差价，背后有降低医保压力的考虑，但由于多数参保人习惯将医保个人账户视为个人存款，这种做法的合理性有待商榷。”于保荣认为，总体而言，新规仍是一个积极的政策设计。

朱铭来指出，新规为原研药入院松绑，促进低价集采药和高价原研药公平竞争，既可以倒逼仿制药提升质量水平，也能引导原研药参照同类药品制定合理价格，挤掉品牌溢价的水分。

“这项新规释放的新信号是，未来集采不能唯低价论，仅靠降价和政策保护抢占市场。医保部门有必要组织研究集采品种的合理价格水平，并对集采中选药品做更全面的质量评估。”

（傅英、林宁、吴帆为化名）

来源：南方周末