对乙酰氨基酚和布洛芬虽然是很多人常用的解热镇痛药，但是它俩的差异其实非常大。
上周末我重看谍影重重4，看到女主买药时药店老板娘特地交代，说这个扑热息痛（对乙酰氨基酚）要饭后吃，我立马想这是错的！不要误导人家！
咱们今天就聊聊这个话题，讲点干货以及怎么用。
1.先说最基础的一个知识。布洛芬属于NSAIDs（非甾体类抗炎药），同属NSAIDs并且常用的还有阿司匹林、塞来昔布、双氯芬酸、吲哚美辛和洛索洛芬等。
可能有人要问它们叫「非甾体」，那甾体类抗炎药是什么？在抗炎药这个语境下，甾体类抗炎药就是糖皮质激素，就是你见过那些名字后面带「松」或者「龙」的（比如地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙等）。
NSAIDs和糖皮质激素的作用机制核心差异在于前者抑制COX酶（环氧合酶），后者影响基因表达，调控几百个炎症通路，所以糖皮质激素的抗炎作用极强，副作用也明显更多，这是一般解热镇痛更常使用NSAIDs的原因。
而对乙酰氨基酚则是很独特的一个存在，首先它并不属于NSAIDs，其次因为它的抗炎作用非常弱，主要作用部位在中枢神经系统。
弱到什么程度呢？可以认为几乎没有，也就是说对乙酰氨基酚能退烧，能镇痛，但不能用来抗炎。
2. 以上这些核心区别，决定了对乙酰氨基酚在一些临床运用上有着显著不同。
-炎症性自身免疫性关节疾病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎）：几乎不用对乙酰氨基酚，因为它没有抗炎作用，这类疾病的治疗选择之一就是布洛芬等NSAIDs。
-痛风急性发作：对乙酰氨基酚一样没用，因为痛风发作就是剧烈炎症反应，用一个无法抗炎的药没有意义。这时候的选择仍然是NSAIDs，此外还有秋水仙碱和糖皮质激素等。
-骨关节炎：这里有个比较大的转变，在十几年前或更早的指南里，对乙酰氨基酚被用作骨关节炎一线药，但是后来随着一些大型meta分析出来，对乙酰氨基酚被降级了，现在改用局部NSAIDs或口服NSAIDs为首选。
-软组织扭伤、肌肉拉伤：比如崴脚或者运动拉伤，首选仍然是NSAIDs。因为这类损伤的本质是急性炎症反应，四个字：红、肿、热、痛。NSAIDs既镇痛又消肿，而对乙酰氨基酚的缺点同上。
-痛经：NSAIDs完胜。痛经的核心机制是子宫内膜释放过量前列腺素，COX是把花生四烯酸转化为前列腺素的关键酶，而NSAIDs直接抑制COX。
除了这些，牙痛、喉咙痛，也是首选NSAIDs，原因就是炎症的存在。
3. 所以可见，在涉及到炎症时，布洛芬这类NSAIDs的推荐等级是明显压过对乙酰氨基酚的。但稍微有个不太一样的——偏头痛。
因为偏头痛的机制要复杂得多，它也涉及到炎症，但跟上面说的炎症又有明显不同（属于神经源性炎症而非传统的感染性/创伤性炎症），具体几句话讲不清楚，但是在治疗偏头痛时，它对于一部分偏头痛患者确实有效。因此在中国的指南里面，它可以排到跟NSAIDs同样的治疗顺位。
但必须说一点，它对于偏头痛的镇痛效果仍然是弱于布洛芬的，2小时内达到疼痛缓解的NNT是12 vs 7（数字越小效果越好，NNT是个很重要的话题，下次再详细说）。但还是那点，因为偏头痛的机制过于复杂，甚至不同患者的主导因素不同，所以效果差异比较大，我自己就是偏头疼患者，我自己选择的是必理痛（500mg对乙酰氨基酚+65mg咖啡因）。
4. 以上这些说下来，大家可能会感觉对乙酰氨基酚的推荐顺位明显弱于各种NSAIDs。
但是，对乙酰氨基酚有自己的核心优势，它的核心优势就在于副作用谱更窄且更可预测，并且对特定人群来说，它可能是唯一安全的镇痛选择。这就是对乙酰氨基酚能在各种NSAIDs的围追堵截下仍然可以全球畅销的原因。
具体来说，它主要几个优势体现在：
-不伤胃，可以随时吃：NSAIDs或多或少存在胃肠道不良反应（抑制 COX-1会影响胃黏膜），长期或大剂量使用会提高消化性溃疡和胃出血风险，甚至有些人只吃一次就会出现呕吐或者胃痛等不良反应（比如我家娃喝美林就是）。而对乙酰氨基酚不需要考虑这些问题，使用起来更方便，甚至空腹起效更快。
-不影响血小板，不增加出血风险：所以一些正在使用抗凝药的患者、或者已经使用了阿司匹林做心血管预防的患者、或者术前7天内需要镇痛的患者，首选就是对乙酰氨基酚（有时候是唯一选择）。
-对肾脏的影响极小：其实这个优势和上面的一样，NSAIDs在这方面是有劣势的（前列腺素减少→肾血流量下降），这个劣势就成了对乙酰氨基酚的优势。当然不是说肾病患者就不能用NSAIDs，只不过对乙酰氨基酚对肾病患者更安全。
-特殊人群：对于孕妇和婴幼儿来说，对乙酰氨基酚也更安全。妊娠晚期禁用NSAIDs（有动脉导管早闭风险），孕妇解热镇痛，国内外的指南都是首选对乙酰氨基酚。对于婴幼儿而言，对乙酰氨基酚的适用年龄也低于布洛芬（2个月 vs 6个月）。
5. 但是，对乙酰氨基酚也不是绝对安全的，有一个器官特别要注意——肝脏。
这是因为对乙酰氨基酚在肝脏经过CYP2E1代谢，产生毒性中间产物（NAPQI），正常情况下这个中间产物会被谷胱甘肽中和，不对人体产生伤害。但是如果你本来有严重肝病、或者长期酗酒导致肝功能异常，使用对乙酰氨基酚的风险就会增大，在过量使用的情况下可能会出现肝衰竭，甚至如果肝功能太差，正常剂量也会有风险。
中国本身是乙肝大国，有肝功能异常的人不在少数，同时酒文化盛行的情况下，一些又有肝病又爱喝酒的中老年人，特别要注意对乙酰氨基酚的肝毒性。对于一般人而言对乙酰氨基酚很安全，每天的安全剂量是4000mg以下，但近年来一些机构和药企建议把剂量控制在3000~3250mg以下，留出更多安全余量。
6. 对乙酰氨基酚和NSAIDs都说完了，顺便也补充一个实用的用药策略：对乙酰氨基酚其实可以和NSAIDs联用，效果优于任何单用。
比如200mg布洛芬+500mg对乙酰氨基酚的镇痛效果优于400mg布洛芬单用，这是术后镇痛、剧烈牙痛等指南推荐的策略。当然联用会有副作用叠加的问题，但是对乙酰氨基酚和NSAIDs的副作用谱本身就不怎么重叠，并且在这里也回答一个很多人关心的问题——对乙酰氨基酚和NSAIDs都没有成瘾性，这是药物机制决定的，你吃太多了可能会中毒（比如对乙酰氨基酚日摄入量超过4000mg），但不会成瘾。现在在国外也有不少镇痛药直接两者合二为一的，比如美国的Advil Dual Action和日本的Bufferin Premium DX。
另外一个需要强调的问题是，对乙酰氨基酚是很多复方感冒药中添加的解热镇痛成分（图2），比如新康泰克、泰诺等，如果在服用这些复方感冒药时又额外吃了对乙酰氨基酚，就有可能造成对乙酰氨基酚摄入过量。所以感冒时使用这些OTC有一个很简单的原则，如果主要是发热头痛，那么对乙酰氨基酚、布洛芬等就够了；如果症状比较多，咳嗽、鼻塞、流涕症状比较重，那么优先考虑复方感冒药，但不要叠加解热镇痛药的单药使用。
7. 最后，我们总结一下，这两类解热镇痛药各有优势。在很多镇痛场景下（尤其是需要抗炎为主的），布洛芬等NSAIDs的镇痛效果都明显优于对乙酰氨基酚。
对乙酰氨基酚的优势不在于镇痛效果更强，而在于它是更安全的镇痛药。并且对于一些特殊人群来说，它可能是唯一可以放心用的镇痛药。
