入库案例解析：人身保险如实告知义务与保险人抗辩权边界

闫刚 律师刚看到的入库案例

如实告知义务是保险法最大诚信原则的核心体现，也是保险合同制度的基石。投保人在投保时是否如实告知被保险人的健康状况，直接关系到保险人的风险评估和承保决定，也关系到保险事故发生后保险人能否以违反告知义务为由拒赔。

司法实践中，大量人身保险合同纠纷围绕如实告知义务展开：保险人的询问是否具体明确？投保人是否“明知”相关病情？未告知事项与保险事故之间是否需要因果关系？不可抗辩期间如何适用？这些问题不仅是当事人争议的焦点，也是法院审理中的难点。

天津市第一中级人民法院审理的（2023）津01民终7819号案件，作为人民法院案例库入库案例，对上述问题作出了清晰回应。本案确立了“保险人询问使用的疾病名称与医院诊断名称一致时认定询问具体明确”的裁判规则，明确了投保人“明知”的认定标准，对人身保险合同纠纷的处理具有重要指导意义。

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案例基本信息

❶ 案号：一审（2023）津8601民初753号；二审（2023）津01民终7819号

❷ 审理法院：天津市第一中级人民法院

❸ 入库编号：2025-08-2-334-002

❹ 案由：人身保险合同纠纷

❺ 审理程序：二审

❻相关法条：《中华人民共和国保险法》第16条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第6条

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裁判要旨

保险人询问被保险人健康状况所使用的疾病名称与医疗机构常规诊断名称相一致的，应认定该询问具体明确；投保人就医诊断、体检报告所载相关事项与询问内容有关联却未如实告知的，依法构成未履行如实告知义务。投保人具有保险从业经历，短期内密集在多家机构高额投保，仅缴纳一期保费后即确诊相关疾病的，可以认定其未如实告知存在主观故意。

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规则解读

❶ 如实告知义务的“询问主义”原则

我国保险法采取“询问告知主义”，而非“无限告知主义”。根据《保险法》第16条第1款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《保险法司法解释（二）》第6条进一步明确，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

询问主义的核心要义在于：投保人仅对保险人询问的事项负有告知义务，对于保险人未询问的事项，投保人无主动告知义务。这一规则体现了对投保人的倾斜保护，因为保险合同多为格式合同，投保人处于信息和专业上的弱势地位。

但询问主义并不意味着投保人可以故意隐瞒重要事实。如果保险人的询问具体明确，而投保人明知相关事实却故意隐瞒，则构成违反如实告知义务，保险人有权解除合同并拒赔。本案中，案涉《个人情况告知书》就“不明性质的肿瘤/包块/结节或肿物”“甲状腺疾病”等事项进行问询，所使用的疾病名称与医疗机构的常规诊断名称一致，因此被认定为询问具体明确。在此基础上，投保人明知自身患有甲状腺结节却未告知，构成违反如实告知义务。

❷ 询问内容“具体明确”的判定标准

实践中，保险人的健康告知问卷往往内容繁多、表述各异，如何判断询问是否“具体明确”，是如实告知义务纠纷中的首要问题：

医学规范名称：询问所使用的疾病名称、症状描述与医学诊断中的常用名称相一致，投保人能够准确理解的，应认定为具体明确（如本案中的“甲状腺疾病”“结节或肿物”）。

概括性条款否定：“您是否有任何疾病”“您的身体是否健康”等过于笼统、缺乏明确指向的表述，属于概括性条款，依据《保险法司法解释（二）》第6条第2款，保险人以此主张未如实告知的，法院不予支持。

电子投保的流程留痕：电子投保情形下，保险人须举证证明投保人实质知晓询问内容。若仅提供超链接或一键勾选，未设置强制阅读时长、逐条确认或录音录像，难以认定保险人履行了询问义务。

❸ 投保人“明知”与主观恶性的判定

违反如实告知义务分为“故意”与“重大过失”。主观心态不同，保险人解除合同后的保费退还规则亦有差异（故意隐瞒的，保险人不退还保费；重大过失的，保险人应当退还保费）。关于“明知”与“故意”的认定，应遵循“主观见之于客观”原则：

客观诊疗凭证：投保前的医院就诊记录、病历记载或体检报告中的异常结论，是判定投保人“明知”的直接依据。

认知能力与专业背景：若投保人具有医学背景或保险从业经历，其对疾病风险和告知义务的认知高于普通人，法院对其“明知”的判断标准会更为严格。

投保行为异常性：短期内密集在多家机构投保高额重疾险、仅交一期保费即出险等异常行为，可与既往病史相互印证，推定其具有隐瞒病情的道德风险与故意。

❹ 不可抗辩期间的适用与除斥期间衔接

《保险法》第16条规定的不可抗辩规则，旨在限制保险人的单方解除权，维系合同稳定性：

两年不可抗辩期：自合同成立之日起满两年的，保险人不得再以未如实告知为由解除合同。发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

三十日除斥期间：保险人知道解除事由之日起，必须在三十日内行使解除权，逾期则解除权消灭。

免责条款适用例外：须注意区分“以未如实告知为由解除合同”与“基于约定免责条款拒赔”。若未告知事项属于合同明确约定的绝对免责事项，即使合同成立满两年，保险人仍可主张免责拒赔。

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实务建议

❶ 对保险人的合规与维权建议

优化告知问卷，剔除模糊表述：在投保问卷中使用标准化医学疾病名称，避免使用“等”“其他”等模糊兜底条款。

完善线上投保“可回溯”机制：对线上投保全流程进行技术留痕，设置健康告知逐条勾选、强制阅读倒计时及人法识别/录音录像，防止因“未提示询问”承担举证不能责任。

严控30日解除权行使窗口：收到理赔申请或核保发现异常后，应立即启动调查，务必在确切知悉解除事由后的30日内送达解除合同通知书，切勿因内部审批延误导致权利消灭。

❷ 对投保人的风险提示

恪守诚信原则，如实告知病情：投保人切勿抱有“查不到”或“过两年就没事”的侥幸心理。故意隐瞒病情不仅可能面临被拒赔且不退保费的后果，情节严重者还可能涉嫌保险诈骗罪。

仔细核对告知问卷：投保时应逐项核对健康询问，对于难以判定的体检指标或既往病史，应主动向保险公司申请人工核保并留存书面记录。

❸ 对律师办案的要点提示

首查“询问是否具体明确”：代理投保人/被保险人时，优先审查保险人问询条款是否属于概括性条款，线上流程是否切实履行了询问与提示义务。

把控“30日/2年”双重时间节点：核查保险人提出解除合同的时间节点是否超过知悉后的30日，或合同成立是否已满2年。

主张“因果关系抗辩”：若投保人仅构成“重大过失”未告知，应重点审查未告知的事项与发生的保险事故之间是否存在因果关系。若未告知的疾病（如甲状腺结节）与实际发生的保险事故（如交通事故伤残）无因果关系，应主张保险人不得拒赔。

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结语

如实告知义务是保险法最大诚信原则的具体体现，也是保险合同得以订立和履行的基础。平衡好保险人的风险评估权与投保人的知情权、选择权，是保险法的永恒课题。

本案作为人民法院案例库入库案例，确立了“询问使用疾病名称与医院诊断名称一致即认定具体明确”的裁判规则，同时对投保人专业背景及异常投保行为在认定主观故意上的司法考量提供了明确指引。对于保险机构而言，规范承保流程与问询设计是管控风险的关键；而对投保人与法律从业者而言，恪守诚信原则并精准把控告知义务的认定边界，才是保障合法权益的根本所在。