舌下肿块的中医速愈医案

一

一位中年女病人，自述近日突然摸到右边下腮处有个包块，按压疼痛。去医院检查，认为不是淋巴结肿大，而是舌底结石，导致唾液腺管堵塞，建议进一步检查并做西医疏通。病人还是希望能中医解除。查其舌，见舌下小瘀，边尖小红，苔小黄。

初诊时我怀疑是局部有郁热，导致气血不和，不通则痛，即处以牛蒡解毒汤加味：

牛蒡子30，薄荷10，金银花10，连翘20，夏枯草30，荆芥15，玄参15，浙贝15（打碎），僵蚕10，生甘草10，蛇舌草30，半枝莲30，三付，

两天后病人回馈，服药两付未见改善。现右下颌鼓包，若不进食吞咽口水则鼓包就消下去，进食后立马肿大，伴按压痛，且右边舌根酸胀，连带右边耳朵区域也有胀痛。伴小便黄，睡眠易醒多梦。舌前红，苔黄略厚。

病人描述的非常形象，让我一下子找到了治疗的方向，即诊为少阳病，兼有痰热瘀阻，水饮不畅。继续处方如下：

柴胡15，黄芩15，半枝莲30，石见穿15，紫背天葵子10克，泽漆20，夏枯草30，海藻30，猫爪草10，薏仁30，川芎15，香附15，三七片10，牛蒡子20，三付。

三天后病人告知：“开的三付治疗下颌肿块的方子喝完，舌底结石已排出，肿块已消，疼痛消失。”

二

我的几位学生看过此案后，各自提出了一些问题。以下我用问答的方式来分析此案。

学生一问：此证西医诊为舌下腺导管结石，何以从中医视角不取“结石”之名，该如何定性本病？

我答：中医并无唾液腺结石病名，此属于痰热瘀阻、津凝成痰核石结。

舌下为金津玉液之所，乃津液输出之通道，而津液由脏腑气化生成。若郁热灼津，津液不得顺畅输泄，久则会炼液成痰。痰瘀胶结，日积月累就容易凝结成“砂石”，进而会阻滞涎液通道。

当进食之时，脾胃少阳气化鼓动，涎液大量生成，欲循舌下窍道排出而被结石堵截，涎液蓄积局部，故立刻肿起。而若静止不进食，涎液分泌减少，蓄积之津液缓慢弥散，肿块便自行消退——这正是本案最具特征的辨证抓手，而并非单纯的痈肿疮毒。

二问：初诊辨为局部郁热，投牛蒡解毒汤加味，为何服两剂毫无改善？

答：初诊着眼在局部热毒，思路偏于外感风热、咽喉疮毒，用药重在疏风清热、散结解毒。但本病病根不在表之风热，而在内有少阳枢机郁滞，痰瘀深伏络脉，兼有痰核结石固结。由此分析，疏风解表之药只能清浮热，不能入络破痰、软坚消石。方中虽然有夏枯草、浙贝，亦有散结之功，但缺少破瘀、涤痰、通利水道、疏解少阳的力量。

此证热是标，痰瘀结石阻滞窍道方为本，若只清浮热而不疏通枢机、攻坚痰瘀，则方不契机，所以服两剂无功。

三问：本病进食则肿，停食则消，这个证候，提示病位在哪一层，属何经？

答：病位核心在少阳、阳明。涎液属津液，由少阳三焦疏泄、脾胃阳明运化。少阳主枢，司气机津液之升降出入；阳明主津液生成。少阳郁滞，则气机不能推送津液；郁热灼津，痰瘀堵于舌下涎管。

进食会刺激脾胃，阳明气化勃发，涎液骤生，而三焦枢机不通，则涎液无路外溢，壅而成肿。若不进食则阳明气化平缓，涎液分泌减少，壅滞的津液慢慢散开，肿随津散。

综合以上分析，直接锁定其病机不是普通的疮痈，因为疮痈的肿势会持续存在，不因进食而消长。

四问：二诊加柴胡、黄芩，当是疏解少阳枢机，那么柴胡、黄芩在此病起什么关键作用？

答：柴胡、黄芩取小柴胡汤核心药对，能和解少阳，开气机之郁。

痰石阻滞，不单是有形痰瘀，必先有无形气机郁闭，导致气机不通，则津液无处流通，即便有软坚药，痰石亦难松动。

而少阳经循耳、颌、咽喉舌下，病人伴右侧舌根酸胀、耳区胀痛，正是少阳经气郁滞循经上冲之证。若能解开少阳枢机，则气机一畅，津液才有通路，从而为海藻、夏枯草等软坚破痰药开路，这也是取效的前提。

五问：二诊方重用海藻、夏枯草，配伍猫爪草、紫背天葵子，四药都是散结的，散结的层次有何不同？

答：夏枯草清肝火、散郁痰，善治痰核结肿，清郁热兼软坚；

海藻咸寒，专能软坚消痰，涤化胶结顽痰，针对已经凝固成形的痰石，力量较浙贝更深；

猫爪草善化痰核，专攻深部痰结肿块；

紫背天葵子为疮家消毒散结之品，清局部伏热、散瘀毒。

四药合用，夏枯草清郁热以断生痰之源，海藻咸软以破固结之石，猫爪草入络散痰核，紫背天葵清络中伏毒，标本兼顾，不再只清表面浮热。

六问：方中用了石见穿、泽漆、三七片，此三味破瘀涤水药，在舌下结石证中用意何在？

答：石见穿活血化瘀、软坚散结，善入深部络脉，消瘀结肿块；

泽漆辛苦微寒，逐水涤痰，疏通隧道，涎液壅滞本质就是水饮痰浊停于管窍，泽漆能开通壅塞的津液通道；

三七片活血散瘀，舌下多络脉，痰必夹瘀，瘀不去则痰石黏附不动，活血可松解结石与管壁之间瘀滞粘连，令结石松动，方能随涎液排出。

初诊缺少这一类入络破瘀、逐水通隧之药，所以结石不能松动排出。

七问：方中香附、川芎的配伍，在此案颌下痰核病里有什么深意？

答：香附为气病总药，疏肝行气；川芎血中气药，活血行气。痰瘀固结，必伴气滞，“痰随气行，瘀由气凝”。少阳郁滞，肝胆气机不畅，气不行则痰瘀固结难化。

二药行气活血，助柴胡开枢，令气血津液流通，防止痰热再次凝聚；同时缓解经脉拘挛，改善舌根酸胀、耳胀的经气郁滞疼痛，目的在于行气以助散结。

八问：方中配伍薏苡仁，其作用是清湿热，还是另有更深一层用意？

答：薏苡仁在此案中主要有两个方面的功效，一是能清利下焦湿热，对应小便黄（小便黄是湿热下渗）、苔黄厚，二是健脾渗湿，断痰之本。

痰由湿生，脾胃为生痰之源，进食则涎液大增，本就是脾胃津液外溢。薏苡仁既能健脾，使水湿不继续炼化为痰，又能淡渗利湿，导湿热从小便而出，兼能减少郁热炼津成痰的原料，防结石复发。显然，薏仁的作用不可忽视，能兼顾标之湿热与本之生痰根源。

九问：患者眠浅多梦，此症与舌下痰热结石有无关联？本方何以兼顾此症？

答：有关系。少阳郁热会导致胆火扰神。肝胆少阳同主情志神魂，少阳郁热上扰，神魂不安，故多梦易醒；热移膀胱则小便黄。

本方柴胡、黄芩清胆经郁火，夏枯草清肝胆郁热，湿热借薏仁下泄，从而使胆火得降，不扰心神。枢机一开，郁热一散，睡眠自可改善。因此完全不需另加安神药，因为此方治的是病机，而不单治症状。

十问：总结本案取效关键：结石排出，肿块消退。中医如何理解“排石”这个过程？

答：中药排石的全过程分为三个层次：

一是柴胡、黄芩开少阳枢机，解除气机郁闭，打开津液流通总门；

二是海藻、夏枯草、猫爪草、紫背天葵子咸寒软坚，松解痰石与涎管壁的痰瘀粘连；

三是石见穿、泽漆、三七活血涤痰开通隧道，薏苡仁导湿，牛蒡子宣通上焦窍道。

如此则气机通畅、络脉打开、痰瘀粘连得以松解，人体自身的涎液持续流动，将松动的痰石顺着舌下管道推送排出。

此案取效的核心在于恢复人体津液气化流通，借自身津液流动而排石，不是中药直接消熔砂石。肿块消退，则窍道通畅，涎液不再蓄积，疼痛随痰瘀郁热解除而消失。

十一问：此案是纯粹的时方思路。若改用经方，当有何方？

答：可考虑用柴胡桂枝汤。病本是枢机不转、津气痹而不通，肿块只是水津停聚的结果。故当枢转少阳、通畅营卫、化去涎饮、清微瘀热，令气化恢复，则窍道自通，肿块自散。因此，不需要硬消其块。

如果服柴胡桂枝汤数剂而包块仍硬不消，舌下瘀象明显，则可在柴胡桂枝汤基础上，按《金匮》“血痹”思路，加用桃仁即可，但不可贸然叠加大堆清热解毒散结类中药。

进一步说，此症“食则胀、息则消”，是辨识眼目，属于津饮随气机出入而蓄散，不是纯粹的热毒痰核。时方多着眼于“结”，经方当重在“气化出入、枢机、津道”。以柴胡桂枝汤为底，和枢通营、利饮清瘀，是经方最合适的思路。

十二问：此案明明有苔小黄、舌尖红、局部压痛，有热象，柴胡桂枝汤内有桂枝辛温，会不会助热、加重肿痛？

答：这正是时方思路最容易卡住的一关——把“局部郁热”等同于“通体实热”，见痛见红见黄苔便一味寒凉清解。

本证之热，不是阳毒炽盛、气血燔灼的实热，而是津隧拘闭、水饮郁而化的浮热。涎液本属津液，若少阳枢机不转、络道挛急，津郁而不动，就容易在局部生出痛、红、肿。

显然，这个热依附于郁滞的水津。水津得温而流通，若得寒凉则只会令络脉更收引、窍道冰凝，饮邪愈闭，甚至导致热伏在内。这也是首诊方用牛蒡子、连翘、半枝莲、白花蛇舌草叠用而无效的根本原因。

桂枝之用，不在散寒，而在通畅营卫、疏解隧络之拘挛。舌下、颌下导管属于细小络隧，一有郁滞便容易挛缩狭窄，而桂枝配芍药，是桂枝汤和营缓拘的内核，可以松开管道的紧束之态，给涎液留出通路。

柴胡桂枝汤中柴胡与黄芩清解少阳郁浮之热，半夏（可以加茯苓）化蓄聚之涎饮，温清并行，是“通郁以散热”，而非“苦寒直折以灭热”。

只要桂枝量不超芍药，且不长期单用，那么针对这种“津郁夹微热”的时起时消包块，非但不会助热，反而能把郁闭之热随津液一同散出去。若是舌红绛、苔黄厚燥、口臭便结、灼热剧痛的实热，桂枝才是禁忌，此证不在其列。

十三问：经方里治痰核、肿块，常有消瘰之意，为何本案不选用《金匮》牡蛎泽泻散这类逐水散结方？二者病机分界在哪里？

答：牡蛎泽泻散，主治大病之后，腰以下有水气，是水实结聚、有形水邪固结，正气已经偏弱，水邪沉伏难散，病机重心是“水结成实”，特点是肿势持续不退，不因进食、静息而消长，水邪牢牢停滞，非咸寒软坚、逐水泄热不能开。

而本案的核心眼目是：进食则涎生而包块隆起，不食、静息之后涎液慢慢回流，包块自行消退。说明窍道没有完全封死，只是枢机不利、津气出入失常，属于“津郁而流动不利”，不是水邪凝结成实。邪是动态的，可聚可散，不是牢牢固结的死痰死水。

牡蛎泽泻散逐水之力峻猛，是攻邪之剂，适合“结而不动”，而此案是“滞而尚能往来”。管道本就干涩拘急，若用峻逐，徒伤三焦气化，耗伤津液，更容易反复闭塞。

简而言之：水饮固结、肿无消长，是牡蛎泽泻散证；枢机不畅、津隧拘挛、饮随动静聚散，是柴胡桂枝汤调枢和营证。经方之辨，不在“有没有肿块”，而在肿块随气机津液的动静变化，这也是气化辨证和“见核散结”思路最大的分野。

十四问：以柴胡桂枝汤调枢和营，着眼津液气化，那么经方里的半夏散及汤，同样主咽喉、舌下肿痛，为什么不选用？二者辨证分水岭何在？

答：半夏散及汤主治“少阴病，咽中痛”，病机核心是少阴寒邪客于上窍，寒凝痰滞，痹阻局部脉络。其痛多是清冷痹痛，咽部、舌下拘紧涩痛，舌多淡、苔白滑，无明显浮热。其本质是阴邪闭窍，故用半夏、桂枝、甘草辛开温散，破寒痰之痹。

反观本案，病位虽在舌下窍道，却不是少阴寒凝，而是少阳枢机失运、津隧拘挛，水饮内停，郁而生浮热，有舌尖红、苔小黄、按压热痛之象。显然，其核心矛盾不在“寒闭”，而在“枢机转输不灵，津随食而动，蓄则为胀”。

半夏散及汤只有辛散开痹，缺少柴胡、黄芩清少阳郁热、转气机出入，也无茯苓导蓄津下行之功，只能开局部寒痹，不能调三焦津气的往来。

十五问：本证涎液阻滞，属于饮邪，苓桂剂是温化水饮的主干。那么，能否用苓桂术甘汤呢？

答：苓桂术甘汤治疗中阳不足，水饮自下上冲，核心在于中焦脾土失运，水饮上泛，典型见症是眩晕、胸胁支满、心悸，饮邪之源在脾胃。它的作用是温建中气，从本源制水，专治饮邪上冲之证。

本案饮邪（涎）不是脾阳亏虚、水饮泛溢上来的，而是少阳枢机不利，络隧拘狭，津液输布的通道卡滞。津液生化之本无大虚，只是转输的关口不通，不是“生饮太多”，是“通路卡住”。

苓桂术甘只能温化中焦之饮，没有疏通少阳、和解表里、舒缓络隧营卫拘挛的力量，解不开颌下、舌下这条少阳阳明络道的拘闭。

若单用苓桂术甘，相当于只管治水，而不管气机出入的枢机，结果就是管道拘挛依旧，一进食则涎液生成增多，依旧壅堵隆起。

倘若久病之后，郁热渐退，而病情反复发作，甚至转出中焦饮盛、舌淡苔滑，那时才可以转用苓桂术甘汤来化饮。而当下只是初起阶段，核心病机为津郁夹热、枢机阻滞，则苓桂剂完全没有应用的机会。