陈士铎的“失眠专方”：一个方子，让上面不热、下面不寒#中医式生活#
中医江国安
上个月，门诊来了一位中年女性，五十出头，一进门就说：“大夫，我头疼得厉害，后脑勺连着脖子，一跳一跳地疼，好几天了。”

我给她扎了针，开了几剂疏风清热的药。一周后复诊，她高兴地说：“头疼好了！但我还有个毛病，想请您看看。”

我让她坐下来慢慢说。

“我失眠好多年了，翻来覆去睡不着，好不容易睡着了，又总是醒，醒了就再也睡不着。白天心烦得很，看什么都来气，动不动就想发火。可是脚呢，又冷得要命，夏天都得穿袜子，晚上睡觉脚一凉就更睡不着了。”

她说着伸出舌头——舌尖红，有齿痕，舌根微微发白。我搭了脉，双关脉弦，双尺脉弱。

我说：“你这是‘上热下寒’的失眠。火在上面下不来，水在下面上不去，心肾不交，所以睡不着。陈士铎有个方子叫上下两济丹，专门治这个。”

开方：黄连6克、肉桂3克、人参6克、白术9克、熟地15克、山茱萸9克、茯神9克、五味子3克、酸枣仁9克。

五天后，她发来微信：“大夫，吃了五副，睡眠好太多了！现在能睡五六个小时，白天心情也好了，不发火了，脚也没那么冷了！”

我让她再服七剂巩固，后随访，失眠未再复发。

今天，我们就借这个案例，聊聊清代名医陈士铎的这张专治“上热下寒失眠”的良方——上下两济丹。

一、来源：陈士铎《辨证录》，专为“水火不交”而设

上下两济丹出自清代名医陈士铎的《辨证录》。陈士铎是明末清初的一位传奇医家，一生著书近二十部，其中《辨证录》《石室秘录》等至今仍是中医临床的重要参考。

在《辨证录·不寐门》中，陈士铎这样写道：

“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。夫心属火，肾属水，水火相济，则寤寐安和。今心火亢炎于上，肾水寒凝于下，水火不交，是以不寐。”

他认为，失眠的根本原因，很多时候不是单纯的心火旺，也不是单纯的肾水寒，而是“上热下寒”——心火在上面下不来，肾水在下面上不去。火在上面烧，人就烦躁失眠；水在下面寒，人就腰酸脚冷。

治这种失眠，不能只清心火，也不能只温肾阳，而是要“上下两济”——让上面的火下来，让下面的水上去，水火相交，自然能睡。

于是，他创制了“上下两济丹”。

二、组成：九味药，交通心肾

原方组成：

· 黄连三钱
· 肉桂一钱
· 人参三钱
· 白术三钱
· 熟地一两
· 山茱萸三钱
· 茯神三钱
· 五味子一钱
· 酸枣仁三钱

原方为汤剂，水煎服。

三、方解：上清下温，交通心肾

这张方的精妙之处，在于它同时解决了“上热”和“下寒”两个问题，并且把上下连通起来。

第一组：黄连、肉桂——交通心肾的核心

· 黄连：苦寒，清心火。心火降下去，烦躁、心烦、失眠就好了一半。
· 肉桂：辛热，温肾阳。肾阳足，脚冷、腰酸、夜尿多就好了一半。

这两味药，一寒一热，一清一温，是“交泰丸”的底方。黄连把心火引下来，肉桂把肾阳温上去，水火相交，心肾交通。陈士铎说：“黄连、肉桂，乃交泰丸之圣药，能引心火下交于肾，引肾水上交于心。”

第二组：人参、白术、熟地、山茱萸——补气养血，夯实根基

· 人参：大补元气，益心气。心气足，才能把火“送”下去。
· 白术：健脾益气，培土制水。脾胃是气机升降的枢纽，脾胃健，上下交通才顺畅。
· 熟地：滋阴补肾，填精补血。肾精足，才能把水“升”上来。
· 山茱萸：补益肝肾，收敛固脱。既能助熟地补肾，又能助五味子收敛。

第三组：茯神、五味子、酸枣仁——安神定志，直接助眠

· 茯神：宁心安神，专门治疗失眠多梦。
· 五味子：酸收，能收敛浮越的心火，使之归位于肾。
· 酸枣仁：养心安神，是治疗虚烦失眠的要药。

全方总结：黄连、肉桂交通心肾（治本），人参、白术补气健脾（助交通），熟地、山茱萸补肾填精（助交通），茯神、五味子、酸枣仁安神定志（治标）。九味药，上清下温，补泻兼施，使水火相交，心肾相通，失眠自愈。

四、名家验案：陈士铎原书医案

《辨证录》中记载了陈士铎的一则医案：

一妇人，年五十余，患不寐者三月，心烦意乱，夜不能眠，昼则头昏神疲。诊其脉，寸关弦数，尺脉沉微。问其症，则曰：口苦咽干，腰膝酸软，两足冰凉。

陈士铎说：“此心肾不交也。心火亢于上，肾水寒于下，故不寐。当用上下两济丹。”

投药三剂，患者能睡两个时辰。再进五剂，能睡四个时辰。继服十剂，睡眠如常，诸症悉平。

陈士铎在方论中写道：“此方大补心肾，使上下相交，则火不亢而水不寒，自然安卧如常。”

五、辨证要点：什么时候用上下两济丹？

综合陈士铎原意及当代临床经验，上下两济丹的核心使用指征如下：

第一，核心病机：心肾不交，上热下寒。

· 上热：心烦、急躁、失眠、多梦、口苦、咽干、舌尖红
· 下寒：腰膝酸软、两足冰凉、夜尿频多、尺脉沉弱
· 舌脉：舌尖红或边尖红，舌根白腻或苔薄白；寸关脉弦数，尺脉沉弱

第二，典型表现：心烦失眠，同时伴有下肢怕冷。
这种失眠的特点是：越想睡越睡不着，越睡不着越烦，越烦脚越冷。白天精神不振，情绪易怒。

第三，现代应用范围：

· 失眠症：尤其是更年期失眠、老年性失眠、长期压力导致的失眠
· 更年期综合征：潮热汗出、心烦失眠、腰酸脚冷
· 焦虑症：焦虑烦躁，同时伴有畏寒怕冷
· 高血压：上热下寒型，症见头晕目眩、心烦易怒，同时下肢怕冷、夜尿多

六、加减化裁：临床活用

根据兼症不同，上下两济丹可灵活加减：

· 阴虚火旺明显（舌红少苔、五心烦热）：加生地、麦冬、玄参
· 阳虚寒盛明显（畏寒肢冷、夜尿频多）：加附子、干姜、巴戟天
· 痰热内扰（胸闷痰多、苔黄腻）：加半夏、竹茹、枳实
· 血虚失眠（面色无华、心悸头晕）：加当归、白芍、龙眼肉
· 胃不和卧不安（腹胀、嗳气）：加陈皮、半夏、神曲

七、禁忌与注意事项

1. 实热证禁用——面红目赤、口苦便秘、舌红苔黄燥者，不宜单用，需先清实热
2. 纯虚寒证慎用——无上热表现，仅见畏寒肢冷、腰膝酸软者，当以温补为主，可减黄连用量
3. 痰湿壅盛慎用——舌苔厚腻、胸闷痰多者，当先化痰祛湿，再议交通心肾
4. 中病即止——睡眠改善后，当转以丸剂缓图，或改以食疗调理，不宜长期服用大剂汤药

八、记忆口诀

上下两济治失眠，
心肾不交是病源。
黄连清心肉桂肾，
人参白术补气先。
熟地山萸填精髓，
茯神枣仁安神专。
五味收敛引火降，
水火相交寐自安。
温馨提示：本文所述方药及案例仅供学术探讨，不可盲目套用。失眠病因复杂，涉及心、肝、脾、肾等多脏，用药请务必在专业中医师辨证指导下进行。