医保新规
九大细节

上海市医保局，发布了一个医保新规《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（沪医保医管发〔2026〕12号），从5月1日起实施。
这两天，这个新规在上海乃至全国，引发热议。不少粉丝对我说，已经感受到了医保报销的变化。
我用老百姓听得懂的话，把这新规拆解成几个最核心的细节，帮您读懂根据新规，医保到底怎么报，以后去医院怎么选最划算。欢迎您点个赞，并转发给常要上医院看病的人。

第一，新规最重要的部分，叫“定额报销”。
过去，不管药价多高，医保都按固定比例给你报销。但现在，有一个“报销上限”，也就是支付标准。在这个标准以内，医保按比例给你报销。如果你主动要求选贵得多的进口药，超出的差价部分，全得你自己结账。

第二，目前受此政策直接影响的，主要是第十一批国家组织集采中选、且属于《国家基本医疗保险药品目录（2025年）》的药品，总计包括49种医保内药品，以及6种自费药品。

第三，对5种特殊药品（奥拉帕利、达格列净、阿伐曲泊帕、艾曲泊帕乙醇胺、乙磺酸尼达尼布）有额外规定。如果患者在这5种药上，选了高价非中选药，不仅要自掏差价，原本的医保报销自付比例还会大幅上调（最高增加30%）。

第四，让我们来算笔账，就拿常用的二甲双胍恩格列净片来说。
集采药大概4块5一盒，进口原研药要30块一盒。新规实施后，如果选4块5的集采药，医保按4块5给你报销，自己大概掏1块钱左右。但如果一定要选择30块的进口药，医保最多只按4块5的额度报销，剩下多出来的25块5，全部自掏腰包。

第五，再举一个糖尿病用药的例子。如果是集采的国产药，大概5元一盒，进口的25元一盒。
选择国产集采药，个人自付大概在1到2元；但如果选择进口原研药，自付金额会从以前的“相对较少”，上升到15元左右。

第六，讲到这里，有的粉丝可能会问：“那以后是不是想用原研药都用不到了？”
不是！政策明确要求，大医院不能简单“一刀切”，把所有非中选药都停掉。医保部门甚至会动态监测，如果发现哪家医院强行逼着换药，还会对医院进行警示和约谈。

第七，为了引导分级诊疗，新政给基层社区医院开了一路绿灯。不仅允许社区在优先保证集采药的前提下，灵活采购非中选药，而且还给了一个超级大优惠——在社区开乙类药，可以享受“免除分类自负”的特权，报销比例更大、自掏腰包更少。

第八，如果是之前批次的集采药品，如果你选高价药，医保目前还是会按比例给你报一点的，只不过你需要先承担一个，比原来高的“个人自负比例”。从趋势来看，这些老批次未来大概率也会逐渐向第十一批的“差价全自费”标准看齐。

第九，医保目录里的其他“非集采药”，暂时稳稳当当。这里说的，就是医院里还有大量不在国家集采范围内的药，比如一些刚进医保的创新药、抗癌药，或者通过国家医保谈判进入目录的特效药。
对于这类药品，目前依然沿用传统的报销方式。

#在上海的医院买进口药能定额报销了##原研药重回上海社区##上海开原研药不用再挤三甲医院了##上海#