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《运动员的心脏性猝死》

每个人心脑血管病的风险点是不同的。

比如，对于张雪峰而言，他有运动习惯，据说出事的当天他还跑了16公里，他出事也发生在跑步时。

因此，他属于经常运动者的心源猝死，且属于运动相关猝死。

美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会( AHA)强调要进行运动前筛查。

那什么人需要行运动前筛查呢？

是所有人吗？

2018年美国卫生与公众服务部发布的《美国人身体活动指南》指出：“未确诊慢性病(如糖尿病、心脏病或骨关节炎)且无症状(如胸痛或胸部压迫感、头晕或关节痛)者无需向医疗保健人员咨询身体活动相关问题”[1]

张雪峰的问题是，他在此前已有运动相关的症状。此时，他已经需要做深入的运动评估。

但很可惜的是，可能是国内运动医学不够发达，针对运动的风险评估不够专业，所以他的问题被耽误了。

实际上，过度运动的确会增加心脑血管病风险。

比如，哥本哈根市心脏研究是一个最大随访时间35年的研究，总人群规模有1万7589 人，其中有1878人（1116名男性和762名女性）是慢跑者。

在适配调整后，研究发现，慢跑让男性生存时限增加6.2年，女性增加5.6年。

但是，慢跑者的死亡率与运动时间呈U形关系；每周运动超过4小时的跑步者死亡HR(0.86)略高于每周运动2.5-4小时的跑步者(0.79) [2]。

该研究证明，运动有益，但运动不宜过度。

在2020年，美国心脏协会( AHA)发布了一个声明：长期运动训练后运动相关的急性心血管事件及潜在的有害适应性变化[3]。

在这篇共识性声明里强调[3]：

大量运动量和剧烈强度均与潜在的心脏异常适应有关，包括冠状动脉钙化加速、运动诱导的心脏生物标志物释放、心肌纤维化和心房颤动。这些不良反应与身体活动之间的关系通常形成U形或反向J形剂量-反应曲线。

也就是说，运动要适量。搞极限式的大运动量，或剧烈运动，对心脏健康不利。

很多朋友就会问：什么叫适量运动？

根据美国预防心脏病学会在2022发布的临床实践声明里，他们建议普通人应[4]：

一周内进行≥150至300分钟中等强度有氧运动，或75至150分钟高强度有氧运动，或其等效组合。

图1：美国预防心脏病学会的运动建议共识

有很多运动强度评估的方法，笔者给一个简便但非常可靠的区分方式，即根据自我感受累评估运动强度，即RPE评估[5]：

6-8级：非常非常轻
9-10级：很轻
11-12级：较轻
13-14级：有点困难
15-16级：困难
17-18级：很困难
19-20级：极端困难

那么中等强度运动，即RPE评级为12-13；高强度运动即RPE评级14-17[5]

建议不要去挑战≥18级的运动，这可能不利于身体健康。

当然，每个人都有自己的追求，有些人就是喜欢挑战极限。不挑战极限，何来的跑马拉松呢？

对于有类似长时间高强度运动习惯者，可以归入运动员。

这点其实可以参考Uptodate临床顾问的主题：《预防竞技运动员心脏性猝死的筛查》来做针对性筛查。

笔者做简单总结和摘录在下：

1，根据年龄、病史，运动时的表现，家族史，心电图表现来做基本评估

2，对于≥35岁者，有些医生会对所有10年心脑血管病风险>5%并参与中高强度运动的运动员进行运动负荷心电图、冠状动脉CT血管造影(CCTA)或负荷影像学检查。

而运动员（或有高强度、大运动量运动习惯者）的猝死病因是多种多样的。

大体上可以分为：

1，结构性心脏病：肥厚性心肌病、先天性冠脉异常、遗传性胸主动脉疾病、严重的心脏瓣膜病变（不少是遗传性的）

2，感染性引发的心肌炎、以及其他因素（比如可卡因）

3，原发性的致命性心律失常；比如先天性长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）

4，常见的冠脉病变。

根据目前的流行病学调查，<35岁的运动员猝死主要是1和3；而≥35岁的运动员，主要是4。

这也是为什么35岁是重要的点，会根据年龄点来选择不同的筛查策略。

参考资料：

1，2018 Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd edition, United States Department of Health and Human Services http://t.cn/E2Dte38 (Accessed on December 11, 2018).

2，Schnohr P, Marott JL, Lange P, Jensen GB. Longevity in male and female joggers: the Copenhagen City Heart Study. Am J Epidemiol 2013; 177:683.

3，Franklin BA, Thompson PD, Al-Zaiti SS, et al. Exercise-Related Acute Cardiovascular Events and Potential Deleterious Adaptations Following Long-Term Exercise Training: Placing the Risks Into Perspective-An Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020; 141:e705.

4，Physical activity, cardiorespiratory fitness, and cardiovascular health: A clinical practice statement of the ASPC Part I: Bioenergetics, contemporary physical activity recommendations, benefits, risks, extreme exercise regimens, potential maladaptations . Am J Prev Cardiol. 2022 Oct 13;12:100424. doi: 10.1016/j.ajpc.2022.100424

5，Kenney WL, Wilmore JH, Costill DL. Physiology of Sport and Exercise, 6th ed, Human Kinetics, Champaign 2015.