大柴胡汤治疗咳嗽

一

大柴胡汤是《伤寒论》中治疗“少阳阳明合病”的经典方剂，具有和解少阳，开解郁热，通下阳明之功，传统上用于往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或满痛，大便秘结或协热下利，舌苔黄，脉弦有力者。

方中柴胡、黄芩和解少阳，枳实、大黄内泻热结，芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热，合枳实、大黄治腹中实痛，半夏和胃降浊以止呕逆，生姜、大枣即助半夏和胃止呕，又能调营卫而和诸药。诸药合用共奏和解少阳，内泻结热之功。＂

目前在临床上多应用大柴胡汤治疗消化系统疾病，尤其是在肝胆系疾病中。实际上在呼吸系统疾病的治疗上，大柴胡汤也有着广泛的应用。比如，可用大柴胡汤治疗咳嗽，尤其是在辨明病机属“胆胃郁热、上犯于肺”时，常获良效。

多位医家认为，大柴胡汤所治咳嗽的核心病机是少阳郁热与阳明腑实并存，导致胆胃之气上逆，犯肺致咳。

适合于大柴胡汤的咳嗽辨证要点包括以下几则：

其一，咳嗽特点：咳嗽往往夜间加重，平躺时更甚，侧身可减轻。

其二，伴随症状：口干口苦，烧心泛酸，大便秘结，右上腹或胁下有压痛。

其三，舌脉：舌质偏红，苔薄黄或薄白，脉弦滑。

现代医学认为，适合于大柴胡汤的咳嗽证型与胃食管反流性咳嗽高度相似，因胃酸等胃内容物反流刺激食管和气道而引发咳嗽。

但我还是认为，虽然二者高度相似，但不能直接认为大柴胡汤所治疗的咳嗽就是胃食管反流性咳嗽。另外，咳嗽患者伴有胆道疾病，如胆囊炎、胆石症时，往往可首选大柴胡汤。

我的临床体会是，大柴胡汤治疗咳嗽的辨证要点可总结为4点：胸胁苦满，往来寒热，郁郁微烦，心下急。凡有咳嗽，并出现以上两个或两个以上症状，即可首选大柴胡汤。

二

历代医家多用应用大柴胡汤治疗咳喘的医案，以下列举数例，从中我们也可以分析应用大柴胡汤治疗咳嗽的一些经验。

其一，《医学衷中参西录》

一人，年二十余。伤寒六七日，头疼恶寒，心中发热，咳吐粘涎。至暮尤寒热交作，兼眩晕，心中之热亦甚。其脉浮弦，重按有力，大便五日未行。投以此汤（通变大柴胡汤）加生石膏六钱、芒硝四钱，下大便二次。上半身微见汗，诸病皆见轻。惟心中犹觉发热，脉象不若从前之浮弦，而重按仍有力。

其二，《河南中医》

杨某某，男，2岁，1983年7月10日得病发烧，咳嗽。某医院诊为肺炎而用青链霉素，两天后，发热、咳嗽仍然不止，又见抽搐，神昏等症。求吾诊时，体温40.1℃，面赤烦躁，目红唇焦，舌苔黄厚，脉弦而数，抽搐，目睛上视，神昏，大便三天未解。吾先针刺人中、十宣，待抽止神清后，建议青链霉素继用，予大柴胡汤加味：柴胡4克，黄芩2克，枳实2克，半夏3克，赤芍3克，大黄3克后下，芒硝3克冲。一剂后大便通，体温降至38℃，抽止神清，原方去芒硝继服三剂，体温恢复正常。为巩固疗效，予清热养阴药善后。

其三，《腹诊证治》，录自《皇汉医学》

山田业广氏曰：业广于明治十二年初冬，感受微邪，咳嗽频频，虽用有桂麻瓜蒌苏子杏仁诸方，不愈。因饮食起居如常，不以为意。至本年二月初，咳嗽特甚，声哑短气，息迫如哮喘。一日并发嘈杂，怔忡。诊脉有结代之象，始知不可轻视。使小儿诊腹状，谓有心下硬满之形，为大柴胡汤之候。因思弱冠之时，咳嗽久不愈，先友伊泽榛轩处以宋版大柴胡汤而愈。因急用大柴胡汤七八日，咳嗽十减五六。继用二十日许，诸证渐愈。以70余岁之人，而有大柴胡汤之证，寿命当未有艾也，窃喜之。以大柴胡汤治喘息，古人己有，不可以浅学视之。

其四，《湖南中医杂志》

邹某，女，54岁。慢性肺心衰并肺部感染而入我院急诊室留观治疗。见发热咳嗽，咯痰黄稠，气喘，口苦口干，尿量少，腹部胀满，烦燥不宁。体温38.4℃，嘴唇发紫，颈脉充盈，心率114次/分，律齐，双肺可闻干湿罗音，双下肢凹陷性水肿。舌质暗紫、苔黄腻，脉滑数。X线检查报告为肺心病，右下肺感染。白细胞11.4，经用西地兰及青霉素抗感染后，尿量增多，心率减慢至100次/分，心慌气急略有改善，然而大便不通，烦躁不宁较甚。遂投大柴胡加味，柴胡、黄芩各15克，生大黄（后下）、枳实、芒硝、法夏、白芍、生姜、大枣、红参、葶苈子（布包）各10克，每日1剂，水煎取汁300毫升，分两次服，1剂后，泻下较多稀便，腹胀满消失，咳嗽气喘减轻，顿觉全身舒畅，欲进稀粥，病入坦途。来源

其五，《赵锡武医疗经验》

赵锡武经验：心下痞塞，肋下坚硬，大便秘结，频发咳嗽，各药无效者，可用大柴胡汤下之，此即“腹满而喘病在胃”之证。

三

综合以上诸家应用大柴胡汤治疗咳嗽的经验来看，大柴胡汤的核心功效在于通过疏泄郁滞，宣透邪热，通下阳明里实以开解郁热，和解少阳。故可用于内因或外感所导致的气机郁滞、三焦不利兼阳明腑实的病变，其中就包括咳嗽。

大柴胡汤之所以能治疗咳嗽，其功效体现在以下几个方面：

一是开郁结，畅气机。大柴胡汤通过疏泄少阳枢机，以通达表里气机出入，恢复三焦气机之升降，适用于胸膈气机阻滞，肺窍不利，心下满痛之证；

二是清解郁热，使少阳之邪枢转外解，阳明气分之结亦开，通泄阳明，从而使郁热以出路，内郁之热得散得解；

三是寒温并用，以清解疏散为主，通过开散以疏热邪，无寒凉抑遏之忧。

我临床亦常用大柴胡汤治疗小儿因食积导致的咳嗽。我的思考是，食积轻则会导致气滞，中则会导致郁热，重则会导致热结里实。不管是轻中重度的食积咳嗽，都可考虑应用大柴胡汤来治疗。

今时有些带孩子的人总是担心孩子会营养不良，因此而让孩子多吃，或补充各种营养，由此导致小儿食积咳嗽颇为常见。我的体会是，小儿若出现以下特征的咳嗽，可以考虑选用大柴胡汤：首先患儿咳嗽伴有发热，嗳腐酸臭，大便臭秽干结，伴有腹胀或痛，呕不欲食或伴下利；另外患儿腹部按之有抵抗感，紧绷不软，“按之心下满痛”，是张仲景使用大柴胡汤的客观体征；再者患儿出现痰多，痰质黏稠、色黄，舌质正常或红，苔厚；最后患儿常伴有扁桃体炎、腺样体增生。

大柴胡汤之所以能治疗以上这些类型的咳嗽，源于其配伍缜密，用药巧妙，可以双解少阳郁热兼阳明里实，主以和解，兼之予邪出路，“虽云下之，亦下中之和也”，因其辨治病证可表里兼顾，所以临床不论外感内伤所致的咳嗽，只要病机吻合，均可随证加减应用。

四

现代诸家多有应用大柴胡汤治疗咳嗽的经验：

其一，有学者强调：咳嗽夜甚、平躺加重、侧身减轻，伴有口苦、烧心、便秘、右胁疼痛等典型少阳阳明合病症状时，可投大柴胡汤。

并提出加减化裁思路：

大便秘结者，大黄后下以增强通腑之力。

大便稀溏者，去大黄，加黄连、五味子、干姜，寒热并用，收敛肺气。

烧心泛酸明显者，加海螵蛸、煅瓦楞以制酸和胃。

胁痛者，加川楝子、延胡索行气活血止痛。

合并胆结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金以利胆排石。

这位学者的经验紧扣六经辨证，通过通腑泄热、和解少阳，使上逆之胃气下降，肺气得以肃降而咳止。

其二，李发枝教授治疗胃食管反流性咳喘喜用大柴胡汤。

李教授明确指出，此类咳嗽的病机是“胆胃邪热上逆兼支饮”。大柴胡汤具有和解少阳、清泄阳明里热的双重作用，恰中病机。

他常在原方基础上加干姜、五味子、乌梅等。干姜、五味子取法张仲景治疗咳喘的常用药对，能温化寒饮、收敛肺气；乌梅酸收敛肺，兼能生津，与方中辛开苦降之品相配，调和气机。

大柴胡汤不仅用于治疗单纯反流性咳嗽，对由此引发的哮喘、间质性肺炎等也有良好效果，体现了“异病同治”的思想。

其三，黄煌教授应用大柴胡汤时重视“方-病-人”一体化。

黄煌教授提出，大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗咳喘，适用于体质强壮、体型偏胖、面色红、舌质暗、腹部充实有力的患者。

若咳嗽、喘闷伴有瘀血征象（如舌暗、下肢皮肤干燥有鳞屑），则合用桂枝茯苓丸以活血化瘀。桂枝茯苓丸能改善肺部微循环，桃仁有活血止咳平喘之效。

黄煌教授将咳喘与整体的气血瘀滞状态联系起来，为治疗慢性、顽固性咳喘提供了思路。

其四，胡希恕老中医较早将大柴胡汤应用于咳喘治疗，其经验被后人总结传承。

胡希恕老中医指出，凡见“胸胁苦满、心下急、呕不止、郁郁微烦”等少阳阳明证，兼见咳喘者，即可考虑使用。

胡老有病例显示，患者感冒后出现喘、胸闷、干咳，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸后喘止胸闷消，后续再调方治愈。这体现了经方“先解表攻里，后调理余证”的层次治疗思想。

其五，有学者介绍了大柴胡汤的临床应用心得。临床只要具备发热、呕吐、烦躁、便秘、腹胀、舌红苔厚腻或黄腻，不论患儿胖瘦，大柴胡汤屡试不爽！

咳嗽痰多加桔梗，咽喉充血或扁桃体化脓加连翘，舌面干燥加生石膏。高热多日不退的患儿，血小板数值多数偏高，故用赤芍以活血化瘀清热。并认为，大柴胡汤能促进胃肠动力，加速体内的毒素代谢。

其六，也有学者初步总结出大柴胡汤的使用方证有五：喘憋咳嗽，胸胁胀满，大便秘结，口干口苦，唇绀舌暗痰多。并认为，胆胃郁热，腑气不通，痰瘀阻肺，肺气上逆为核心病机。

其七，还有学者应用大柴胡汤治疗儿童过敏性咳嗽，认为运用大柴胡汤的指征为黄痰、胸胁苦满、小便黄，舌质红，舌苔黄腻、黄燥，脉象为弦、弦滑或弦数，此类症状为热结在里之表现，与《伤寒论》少阳病证符合。

五

从病机来分析，以上这些体质特点反应了大柴胡汤的两个关键病机：一是少阳郁热，二是兼阳明里实证。

之所以应用大柴胡汤来治疗咳嗽，其病机关键在“上逆”。以上诸家经验均指向同一病机核心——肝胆郁热、胃肠积滞，气机上逆犯肺。因此治疗不以单纯止咳为务，而以通降为主，使腑气通、胆热清，肺气自降。

用大柴胡汤治咳嗽，必须与普通外感咳嗽、阴虚咳嗽等鉴别。咳嗽患者出现了典型的消化道症状，包括口苦、烧心、便秘、胁胀，这些都是是辨证应用大柴胡汤的“眼目”。

应用大柴胡汤时，需要注意以下三点：

其一，大柴胡汤治疗的是里热或郁热导致的咳嗽，而不是湿热咳嗽。二者本质不同。大柴胡汤可以清解郁热，即清“热结在里”，重点不在于寒凉抑遏，而在和解，即解散热结之郁，使内郁之火得以散发，让表里之气得以疏通，大柴胡汤泄下阳明里实，是通过泄下肠腑食积糟粕旨在泻郁热之气。所以，大柴胡汤清的不是湿热，因此当舌苔厚而浮，方可考虑大柴胡汤的使用，而湿热咳嗽的舌象厚腻而沉。我的体会是，若辨证属于湿热咳嗽时，当重视先清化湿热，可考虑应用三仁汤、半夏泻心汤等药方。

其二，大柴胡汤既可单独应用，亦可考虑合方。即在应用大柴胡汤的基础上，合用他方，这样可以增强疗效。比如，根据兼证，可与桂枝茯苓丸以治瘀血；或合小陷胸汤以治痰热结胸；或合二陈汤，或合三子养亲汤，或合祛痰止咳药如款冬花、苏梗等等以加强化痰之功；若兼有湿热者，可合三仁汤，或半夏泻心汤等。

其三，中医不但是治病的，同时也是治疗体质的。以大柴胡汤为例，要想高效应用大柴胡汤，一定要具有大柴胡汤的体质。大柴胡汤的体质特点体现在以下几个方面：患者的营养状况较好，一般体格健壮；上腹部充实饱满，甚或紧绷胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张；平素多喜好肉食，果瓜蔬菜食用少；精神比较饱满，脾气多较急躁；多伴有嗳气、恶心或呕吐、大便秘结；小儿则见睡时喜俯卧。

总之，大柴胡汤治疗咳嗽之所以能取得满意疗效，源于方与证相应。诸家经验虽各有侧重，但都验证了“六经辨证”和“方证对应”的价值。临床使用大柴胡汤治疗咳嗽时，当仔细辨别少阳阳明合病的证据，并随证加减，方能取得佳效。