高血压水饮致眩真武汤合五苓散

季某某，男，68岁。2025年11月17日初诊。患高血压病史10余年，长期服用西药降压，血压波动在 160/100mmHg左右，近日头晕头重如裹，胸闷恶心，下肢浮肿。刻下症见：头晕头重，如裹如蒙，自觉身体困重，心悸，畏寒肢冷，颜面及双下肢轻度浮肿，小便量少，夜尿频多，口淡不渴。食欲不振、时有恶心吐痰（白痰），大便溏薄。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉弦
中医诊断：眩晕（脾肾阳虚，水饮内停证）。
治则：温阳健脾，利水化饮。
拟方：真武汤合五苓散加减。
处方：制附子15g，先煎半小时，茯苓15g，炒白术18g，白芍12g，生姜10g，猪苓12g，泽泻15g，桂枝6g，车前子20g，布包，陈皮10g。10剂，水煎服。
11月27日复诊：服药后头晕头重大减，小便量增多，颜面及下肢浮肿明显消退，畏寒感减轻。血压降至140/90mmHg。原方制附子减为10g，去车前子，加怀牛膝15g，以引血下行，续服10剂。
12月7日三诊：水肿基本消退，身体困重感消失，精神转佳，夜尿减少至1-2次。血压稳定在130/80mmHg左右。改金匮肾气丸口服，温补肾阳，从根源杜绝水湿再生，维持血压稳定。
体会：临床大众乃至部分医者常惯性将高血压等同于肝阳上亢，但中医《金匮要略》明确指出：“水饮射肺，心悸眩晕”。
在高血压病中，水饮内停是极具辨识度、且极易被误诊的独立证型。其核心机理不是“阳亢”，而是“阴遏”：1. 阳虚不能化水：脾肾阳虚，水液代谢无力，停滞为饮。2. 饮邪上扰清阳：水饮沉重，随气机上逆，蒙蔽清窍，导致头晕目胀。3. 气机逆乱：水饮壅阻胸阳，心脉不畅，血压被迫升高。所以对“虚性+寒性”高血压，与红、热、燥的肝阳上亢型截然相反，治疗原则是温阳化饮、而非平肝泻火。真武汤温阳治本（下焦），五苓散利水治标（中焦+膀胱），内外夹击，水饮一去，清阳升、浊阴降，血压自然回落，不再是强行压制。