当归四逆加吴茱萸生姜汤方证，治疗血虚寒凝、内有久寒型疼痛经验#国医的精诚力量#
林佳明
【方剂组成】当归三两，桂枝三两去皮，芍药三两，细辛三两，甘草二两炙，通草二两，大枣二十五枚擘，吴茱萸二升，生姜半斤切。

【推荐剂量】
当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛5-10g，炙甘草10g，通草6g，大枣25g约8-10枚，吴茱萸10-15g开水洗7次，生姜15-30g。

此为成人一日剂量，水煎服。

吴茱萸用开水冲洗7次以去其辛辣燥烈之味。

若畏寒肢冷甚，可加制附片10-15g先煎。

【方剂出处】

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》汉·张仲景

【方证条文】

厥阴病，血虚寒凝，内有久寒。

症见手足厥冷，青紫疼痛，遇寒加剧，腰腿、少腹、睾丸冷痛，痛经经闭，或巅顶头痛，干呕吐涎沫，舌淡暗苔白滑，脉沉细欲绝或弦细而迟者，养血通脉，温经散寒，降浊止呕，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

【方证浅识】

此方证的核心病机是血虚寒凝于经脉，久寒痼冷停于脏腑。

当归四逆汤为治手足厥寒，脉细欲绝之方，乃厥阴病血虚寒凝于经脉之主方。

若其人内有久寒，即平素即有沉寒痼冷积于脏腑，如胃寒呕逆、寒疝腹痛、久寒痛经等，则在此基础上加吴茱萸、生姜，温肝胃、散沉寒、降浊阴。

解析此方治痛之理：

1. 当归四逆汤，养血通脉，温经散寒

当归、白芍，养血和血，濡润脉道。

桂枝、细辛，温经通脉，散寒止痛。桂枝温通心阳、行血脉，细辛辛温走窜，搜筋骨间风寒湿邪。

通草，通利血脉，助桂枝、细辛通络。

大枣、甘草，益气健脾，资血之源，并缓诸药辛燥。

此方重点在养血通脉，主治血虚寒凝于四末、关节、经脉之痛证。

2. 吴茱萸、生姜，暖肝温胃，降浊止呕

吴茱萸，辛苦大热，直入肝、胃、肾经，能温肝散寒、降逆止呕、止痛。善治巅顶头痛、寒疝腹痛、干呕吐涎。

生姜，温胃散寒，降逆止呕，助吴茱萸降浊，并能解吴茱萸之毒。

此二味专攻内有久寒，即中焦虚寒、肝寒犯胃之呕逆、脘痛、吐涎。

特别指出：此方所治，乃血虚寒凝合肝胃虚寒之复合证。

与单纯当归四逆汤证相比，多一组内有久寒之象：

平素胃寒喜温、易干呕、吐清涎、巅顶头痛、少腹冷痛。

多见于冻疮、雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、痛经、慢性胃炎虚寒型、偏头痛寒凝型、疝气等。

【用方缘起】

临证发现，许多痛证患者，尤其是女性痛经、四肢末端寒冷疼痛，冻疮、雷诺氏病，以及顽固性头痛、胃痛，属于血虚寒凝与内有久寒并存者，十之六七。

单纯用当归四逆汤养血通脉，虽能改善四末循环，但对中焦虚寒所致的呕吐、头痛、腹痛，疗效不显；

单纯用吴茱萸汤暖肝温胃，则血脉不通、肢冷不除。

此方合二为一，使外能温通血脉，内能暖肝温胃，表里上下之寒邪一并荡涤。

还指出，此方中吴茱萸用法最为关键。

本品辛热燥烈，需用开水冲洗7次以去其燥味，然后入煎，否则患者服后易出现头晕、恶心、口舌麻等反应，影响治疗。

同时，吴茱萸配生姜，既能增强止呕之效，又能制其毒性。

常对学生说：当归四逆汤如春风化冻，吴茱萸如炭火暖中。

血虚寒凝者，血脉不通，必用当归四逆；

内有久寒者，中焦不暖，必加吴茱萸生姜。二者合用，乃治陈寒痼冷之大法。

【治验举隅】

案例一：痛经 血虚寒凝、内有久寒

周女士，26岁。经行腹痛6年，加重1年。

每次经前1-2天即发，经行第1-2天痛甚，小腹冷痛如刀绞，得热稍舒，畏寒肢冷，伴恶心呕吐，吐清涎，头痛巅顶尤甚，平素胃寒，不敢食凉。

舌淡暗，苔白滑，脉沉细弦。曾服布洛芬、散结镇痛胶囊，效不显。

辨证：血虚寒凝于胞宫，肝胃虚寒，浊阴上逆。

处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：

当归15g，桂枝15g，白芍20g，细辛6g，炙甘草10g，通草6g，大枣25g，吴茱萸12g开水洗7次，生姜20g，艾叶10g，香附15g。7剂，水煎服。嘱经前1周开始服用，连服7天。

二诊：本次经行腹痛大减，无恶心呕吐，头痛消失，小腹微冷，能正常上班。效不更方，原方再服2个月经周期，经前1周服7剂。后随访，痛经基本控制，胃寒亦改善。

案例二：冻疮 血虚寒凝

郑女士，32岁。双手冻疮反复发作5年，每至入冬即发，双手指青紫肿胀，瘙痒疼痛，遇暖则痒甚，手足厥冷，平素畏寒，经期小腹冷痛。舌淡暗，脉沉细。西医予硝苯地平、外涂药膏无效。

辨证：血虚寒凝，脉络瘀阻。

处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤加减：

当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛5g，炙甘草10g，通草6g，大枣20g，吴茱萸6g洗，生姜15g，黄芪30g，鸡血藤30g。14剂，水煎服。

二诊：服药1周后，手足转温，冻疮紫绀肿胀明显消退，瘙痒减。嘱其冬日续服此方，加用外洗方，艾叶30g，桂枝20g，红花10g煎汤泡手。后随访，冻疮未再大作。

【用方注意】

1. 抓主症，血虚寒凝加内有久寒

血虚寒凝：手足厥冷，脉细欲绝，肢端青紫、冷痛，遇寒加重。
内有久寒：干呕、吐涎沫，巅顶头痛，少腹冷痛，胃寒喜温，平素畏寒。

前者必见，后者间见，即为本方证。

2. 吴茱萸用法，四字诀

洗：用开水冲洗7次，去其辛辣燥烈之味。

量：常规10-15g，体壮寒重可用至15-20g，体弱者6-10g。

配：吴茱萸必须配伍生姜，用量1比1或1比2，既增效又减毒。

先煎：可先煎30分钟，以减其燥性。

3. 细辛用量：6-15g为常用范围，须配伍甘草、大枣调和，不可久服。古细辛不过钱为散剂，汤剂可适当增加。

4. 大枣用量：原方大枣25枚约80-100g，是经方中用量最大者，寓意护中气、养津液，不可随意减少。

5. 加减法，经验

痛经、小腹冷痛，加艾叶10g、小茴香6g、香附15g、乌药10g。

冻疮、肢端青紫，加黄芪30g、鸡血藤30g、川芎10g、桃仁10g。

呕逆、吐涎沫甚，加姜半夏15g、砂仁6g后下。

巅顶头痛甚，加藁本10g、川芎10g、白芷10g。

畏寒、腰膝冷，加制附片10g先煎、肉桂6g后下。

6. 禁忌与注意

内热炽盛、阴虚火旺者，舌红苔黄燥、五心烦热、口干咽燥禁用。

湿热中阻，苔黄腻、脘痞腹胀禁用。

服药期间忌食生冷、油腻、海味、粘滑之品。

孕妇慎用，尤其在孕早期。

7. 体质特征：患者多面色苍白或青黄，手足常年不温，平素畏寒，不耐生冷食物，月经多有推迟、痛经、血块，舌质淡暗，脉沉细或弦细。

【林佳明老师心法总结—血虚寒凝、久寒痼冷证治要诀】

1. 当归四逆汤治手足厥寒：四肢末端、关节、小腹、外阴，凡血虚寒凝、经脉不通作痛者，皆可用之。

2. 加吴茱萸、生姜治内有久寒：中焦虚寒、肝胃寒凝，凡干呕、吐涎、巅顶痛、胃寒腹痛，必加此二味。

3. 养血、温经、散寒、降浊，四法并举：

当归、白芍养血；桂枝、细辛温经；

吴茱萸、生姜散寒降浊；

大枣、甘草顾护中气。

4. 吴茱萸必洗，大枣必重：此为林师经验，去毒增效、顾护胃气。

5. 本方证多有脉细欲绝：血虚寒凝，血脉不充。治此证须耐心，少则2-4周，多则数月。

6. 善用此方，可疗诸般寒痛：冻疮、雷诺、脉管炎、神经性头痛、胃痛、痛经、疝气……皆可化裁，妙在一通字，温则通，通则不痛。

按语：当归四逆加吴茱萸生姜汤，乃仲景针对血虚寒凝于经脉且兼有久寒痼冷于脏腑之证而设。

此方养血、温经、散寒、降浊之妙，广泛用于冻疮、雷诺氏病、痛经、胃痛、偏头痛等寒凝疼痛类疾病。

临证时，抓住舌淡脉细、四肢厥冷、畏寒喜温三大特征，无论病名，均可加减使用。

其中，吴茱萸用法最为讲究，其开水洗七次不仅是减毒之法，更是保证疗效和依从性的关键。

此方充分体现了经方异病同治的智慧，是学习经方、活用经方的绝佳范本。 http://t.cn/AXa2TefH