聊聊最近一个死亡的肺炎病号，55 岁男性，在港口工作，没有明确的既往病史，5 月 3 日来就诊，持续高烧 3 天，越来越重，送来医院抢救发现血压下降到 80/60mmHg，全身冷汗，神志有点迷糊，整个休克的状态，初步一看大体就是脓毒症的表现（严重的细菌感染），伴随症状不多，也没说咳嗽，就是胸痛不适，给于相关的抢救后拍 CT 找感染灶，一看是重症肺炎，呈大叶性肺炎的表现，在医学上一般导致大叶性肺炎的是肺炎链球菌感染，但是患者的血常规却是病毒感染的表现：白细胞极低 1.1，中性粒白细胞正常， CRP 108，查血示甲流阳性（ct 值 33，病毒活动期），就是说 CT 看起来像个细菌感染，而血常规却像个病毒感染，给做了痰培养，出结果完全解释了 CT 和血常规不一致的表现：该患者是病毒合并细菌感染（甲流合并肺炎链球菌感染），转入 EICU 治疗三天后，病情稍有平稳但很快又高烧不退，复查 CT 发现右肺的大叶性肺炎炎症有所好转，但本来好的左肺又出现了大片的肺炎，继而呼吸衰竭，给于气管插管呼吸机机械通气，虽然使用了顶级抗生素全面覆盖，但因为患者严重低免疫状态，后续逐渐出现真菌等多重感染、肾衰、高钾，虽然给于积极的抗感染治疗、肺泡灌洗、CRRT 等抢救措施还是越来越重，出现多脏器衰竭，家属放弃上 ecmo，于 5 月 13 日抢救无效死亡。

简单总结，该患者先感染了甲流，流感将肺部免疫摧垮继而合并细菌感染（肺炎链球菌），病毒第一波，肺炎链球菌第二波，肺炎链球菌导致的大叶性肺炎是致命的主要原因。记没记得大 S 在日本因为脓毒症去世，也是重症肺炎，和这个病号几乎是一样的情况。

脓毒症肺炎在肺炎中所占的比例并不高，在临床上零星能看到，但是死亡率极高，大多出现在一些有基础病的患者身上，但是这个 55 岁没有病史的男性出现让人感觉有点开盲盒的味道，但是这个病例还是给我们一些启示。

从患者的角度来说：

首先并不是所有的病毒感染都会继发严重细菌感染，大家不要慌，不是说你得了流感就一定会搞得这么重，今年的病毒感染，不管是新冠还是流感，导致的病毒肺性肺炎死亡率很低，大部分具有自愈性。像这例病号有很小的几率性，但是死亡率极高，所以学会预判，不要错过最佳抢救机会。
1.发烧超过3天，不管咳嗽不咳嗽，都来医院查个血。
2.糖尿病的患者发高烧一律来医院处理。
3.发高烧，特别是烧的神志迷糊的来医院处理
4.高危人群尽量每年接种流感疫苗。
5.流感季发高烧的可以第一时间口服奥司他韦
6.病毒感染口服抗生素无效，但是厉害的细菌感染口服抗生素也无效，需要来医院处理。
7.当查血血常规白细胞下降，说明处于免疫抑制状态，有继发细菌感染的风险，尤其是伴血小板下降有可能伴随脏器功能损伤，但大多数病毒感染导致的免疫抑制都成一过性，过段时间就好了，这时候就需要好好休息，吃点鸡蛋等高蛋白的食物，不要锻炼，不要劳累，观察病情变化，如果出现高烧不退或者其他一系列症状及时来医院复诊，感觉不对劲，人就跟垮了一样，特别是出现神志方面的问题，赶快来医院检查就行。

从医生的角度来说：

1.只要迅速发生休克的肺炎多由致病力很强的细菌所致，最常见的就是球菌，包括金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，在选用抗生素的时候要注意覆盖到球菌。其他能导致脓毒性肺炎的细菌还有肺炎克雷伯和大肠埃希氏，要及时地做痰培养、血培养、肺泡灌洗ngs 等一系列检查。
2. 入院的时候第一时间查病原学，很多病号多由病毒感染引发，除了加强抗生素的治疗外，还要第一时间用上抗病毒药物（奥司他韦/玛巴洛沙韦）。
3.这种重症患者往往伴随着低免疫状态和免疫崩溃，这也是感染不易控制的最根本的原因，所以一系列的支持治疗（升白、丙球）也是很重要。
4. 只要迅速发生脓毒症休克的肺炎，预后往往不是很好，如果是下级医院，在迅速纠正休克以后，可以转入上级医院治疗。
对于医生来说，最本质的是把这部分危重病号或者有这种趋势的患者挑出来住院，送进 ICU， 不要耽误了。因为每天我们要看大量的发热的患者，大多都没事，但碰到一个有事的漏掉就很麻烦。

这种重症肺炎的病号不是普遍性，但有一定的代表性，因为死亡率极高，所以给我们一些警示，特别是普通肺炎和脓毒症肺炎在表现上并不相同，预后也不相同，特别是要警惕球菌感染的严重后果，不管是病人还是医生，及早发现异常的情况，及早治疗，尽量避免死亡的情况。
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