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隐匿的肾脏威胁以及让早筛变得至关重要的新型疗法
IgA肾病是一种自身免疫性疾病，也是导致肾衰竭的重要原因。
IgA肾病并非最常见的肾病，但高达40%的患者最终会需要透析或肾移植。IgA肾病可以无症状发展数年，等到被发现时，大多数患者已进入晚期。
如今，新兴的精准疗法可以保护肾功能，甚至有可能直接阻止IgA肾病进展。但早期诊断至关重要。治疗开始得越早，就越有希望推迟甚至永远避免透析。
正常情况下，一种名为免疫球蛋白A（IgA）的抗体蛋白会在人体器官内壁巡逻，阻挡病原体入侵细胞。但在IgA肾病患者体内，IgA发生结构异常，被免疫系统误认为外来入侵者并发起攻击。
缺陷型IgA与免疫攻击因子结合后形成免疫复合物，在肾脏的毛细血管网——即肾小球中引发炎症。发炎的血管会形成瘢痕，无法正常过滤。受损的肾脏会让蛋白质和红细胞漏入尿液，同时导致体内盐分和水分潴留，升高血压，给剩余肾小球带来过度负担。
对许多患者而言，该病的首个明显信号是尿液因出血变成鲜红色。这通常发生在感冒或其他病毒感染之后。病毒会增强免疫活动，促使IgA大量生成，导致肾脏中新增大量抗体复合物。这种炎症破坏了肾小球屏障，让血液进入尿液。
理想情况下，肾病医生应在病情发展到如此严重之前就识别出患者。但这一直很困难。简单的尿检可以提示早期预警信号，但要最终确诊IgA肾病、排除其他疾病，必须依靠肾活检。
进行活检时，医生需要用针从患者背部刺入一侧肾脏，取出两三粒像长米粒一样大小的微小组织。随后病理学家会在样本中寻找IgA沉积。
当患者几乎没有症状时，肾活检看起来既昂贵又不合理。因此这项检查的实施频率远低于肾病医生的期望。在发展中国家，由于资源有限，往往无法开展活检。但即使在富裕国家，医生对疑似IgA肾病的患者也不愿进行活检——因为直到最近几年，确诊后也不会改变治疗方案。
直到不久前，医生对晚期患者只能提供副作用较强的免疫抑制剂，或是基础支持治疗。这些患者不会接受活检，而是被当作病因不明的慢性肾病治疗。他们会在没有明确诊断的情况下进展为终末期肾病。
没有活检确诊的数据，就很难确定IgA肾病的真实患病率。已发表的估计数据差异很大：南非低至每10万人0.06例，日本则高达每10万人4.2例。
种族和族裔间的患病差异由遗传因素驱动。即使在美国，由IgA肾病导致的终末期肾病在东亚裔人群中更为常见，在非裔美国人中则很少见。但目前的调查数据几乎肯定低估了真实患病率，因为漏掉了那些患病但未接受活检的人。
每有1例经活检确诊的患者，就有更多人患病却不自知。而且其中相当一部分人可能走向肾衰竭。有些肾病学家主张，医生应对患者常规筛查IgA肾病，而且不需要活检就能完成。一种基础筛查工具——尿试纸检测——可以发现微量血尿和蛋白尿，成本极低。
然而，美国一些专家团队不建议对无症状人群进行尿液筛查，称其不具备成本效益。有影响力的初级保健专家小组——美国预防服务工作组（USPSTF）表示，筛查未被证实获益，反而可能造成伤害，因为结果不明确会导致健康人群接受不必要的进一步检查和治疗。
但越来越多的肾病学家并不认同这种过度伤害的说法。试纸检测血尿和蛋白尿的准确度很高。认为反对尿液筛查的观点已经过时，尤其是在新近获批IgA肾病疗法问世的背景下。
美国预防服务工作组最新的肾脏筛查指南发布于2012年；据其官网显示，更新工作正在进行中。
治疗手段的进步，迫使我们重新思考肾病筛查策略，尤其是在青壮年人群中。
但试纸检测只是起点，并非解决方案。它只能提供尿蛋白或血尿的半定量信息。如果试纸结果呈阳性，还需要进一步的实验室检查来测量24小时尿蛋白总量，评估可能的肾损伤，并指导下一步诊断。
其中一步可能就是活检——这或许是挽救生命的关键。
多年来，医学指南建议，只有当每日尿蛋白量达到1克及以上时，才进行这种有创检查。但2023年英国一项大型研究显示，远更低的蛋白水平就与不良预后相关。
该研究纳入了近2500名经活检确诊的IgA肾病患者。结果显示，约三分之一尿蛋白仅为中度水平（0.5～1.0克）的患者，在10年内死亡或进展为肾衰竭。
这一发现成为重要转折点：医生此前认为这类水平仅代表轻度甚至良性状况。
2025年，相关标准被修订。更新后的指南建议，每日尿蛋白≥0.5克的患者应进行肾活检——部分肾病学家认为这一阈值仍然偏高。
之前，疑似或确诊IgA肾病的患者几乎没有好的选择。医生会建议调整生活方式，如低盐饮食和运动，再加上降压药等支持治疗；近年来还会使用GLP‑1受体激动剂（如司美格鲁肽，改善血糖控制、减轻肾脏负担）和SGLT2抑制剂（帮助排出糖分和盐分）。
对于经活检确诊、尿蛋白持续＞1克的患者，医生可能会加用为期6个月的大剂量泼尼松。长期使用可能产生严重副作用。数月用药可导致体重增加、食欲改变、睡眠障碍、骨量流失，并升高感染风险（短期使用约1周是安全的）。
许多药企缺乏动力研发替代药物，因为证明疗效需要极长的时间。要通过FDA审批，它们必须证明药物能预防终末期肾衰竭，而大多数公司不会投资一项可能长达10～20年的试验。
由于治疗选择匮乏，美国肾病学会与FDA合作成立了肾脏健康计划，这是一个旨在开发创新疗法的合作论坛。这一公私合作项目为IgA肾病药物提出了加速批准新路径：药企无需等待患者进展至肾衰竭，只需证明药物在治疗前9个月内将尿蛋白降低30%，且肾功能下降速度在至少2年内放缓即可。
这一变革引爆了IgA肾病药物研发。过去五年，针对该病的晚期临床试验和获批疗法呈爆发式增长。这些获批药物靶向引发肾小球炎症和瘢痕化的免疫机制。
其中一种药物布地奈德（商品名Tarpeyo）于2021年获得加速批准，并在两年后获得完全批准。尽管布地奈德也是类固醇，但它不像泼尼松那样影响全身，而是只在肠道内产生IgA的B细胞区域释放。通过抑制产生缺陷IgA的免疫细胞，布地奈德能减少抗体复合物在肾小球的沉积，从而遏制引发IgA肾病的局部炎症。这种药物能让免疫系统的其他部分正常运作，这是让患者保持健康的关键创新。
另一种靶向疗法西普仑单抗（商品名Voyxact）于2025年11月获FDA批准用于IgA肾病。它以另一种方式阻断缺陷IgA。西普仑单抗抑制一种名为APRIL（增殖诱导配体）的免疫蛋白。正常情况下，APRIL与B细胞协同工作，确保IgA抗体保持平衡，用于日常防御。但当IgA肾病患者遭遇普通感染时，这种蛋白会促使B细胞大量产生抗体——而患者体内的抗体是异常的，会形成毒性复合物。
西普仑单抗阻断这一过程：抑制APRIL，大幅减少IgA生成，从而减少在肾脏沉积的复合物。
在各自的临床试验中，靶向药物布地奈德和西普仑单抗均能使尿蛋白水平下降31%～60%。
这些改变究竟能在多大程度上延缓肾衰竭和透析，仍有待确定；药企正在对接受治疗的患者进行长期随访。
但治疗格局的改善已经迫使我们重新思考肾病筛查，尤其是在青壮年人群中。对于许多三四十岁的人来说，早发现+新药足以让肾脏保持健康，避免透析和肾移植。
